Febre reumática: diagnóstico e conduta na criança
Gabarito: letra B. O quadro clínico — febre alta há oito dias, poliartrite migratória (joelho direito e depois tornozelo esquerdo), sopro holossistólico apical com irradiação para axila (sugestivo de regurgitação mitral) e anti-DNase B elevado — é altamente sugestivo de febre reumática aguda, uma complicação não supurativa de infecção estreptocócica. A conduta correta é solicitar ecocardiograma (para documentar cardite, critério maior de Jones) e iniciar tratamento anti-inflamatório (AAS ou corticoide), conforme os critérios de Jones e as diretrizes da American Heart Association.
A febre reumática é uma doença inflamatória sistêmica que ocorre como sequela tardia de uma infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes), geralmente 2 a 4 semanas após faringoamigdalite. Acomete principalmente crianças e adolescentes entre 5 e 15 anos. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos critérios de Jones, que foram revisados em 2015 pela American Heart Association (AHA) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
Os critérios maiores são: cardite (clínica ou subclínica, esta última detectada apenas pelo ecocardiograma), poliartrite (artrite migratória de grandes articulações), coreia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos. Os critérios menores incluem: artralgia, febre, elevação de provas de atividade inflamatória (PCR e VHS), e intervalo PR prolongado no eletrocardiograma. Para o diagnóstico, é necessário: 2 critérios maiores, ou 1 critério maior + 2 menores, sempre acompanhados de evidência de infecção estreptocócica recente (ASLO ou anti-DNase B elevados, ou cultura positiva).
No caso apresentado, a criança tem poliartrite (critério maior) e cardite (sopro holossistólico apical com irradiação para axila é o achado clássico de regurgitação mitral, a valvulopatia mais comum na febre reumática), além de febre e provas inflamatórias elevadas (critérios menores) e anti-DNase B elevado (evidência de infecção estreptocócica). Portanto, o diagnóstico de febre reumática é firmado clinicamente, e a investigação deve prosseguir com ecocardiograma para avaliar a extensão da cardite e com o início do tratamento anti-inflamatório.
A alternativa B é a única que contempla ambas as medidas: o ecocardiograma é essencial para documentar a cardite (mesmo na ausência de sopro, pode haver regurgitação valvar subclínica) e o tratamento anti-inflamatório (AAS ou corticoide) é a base da terapêutica da febre reumática aguda. As demais alternativas propõem condutas inadequadas para o quadro, como veremos a seguir.
A pegadinha desta questão está em confundir a febre reumática com uma artrite séptica (que exigiria punção articular e antibióticos) ou com uma artrite viral/autoimune (que exigiria sorologias e FAN). A chave é reconhecer o padrão de poliartrite migratória associada a cardite e evidência de infecção estreptocócica — a tríade que fecha o diagnóstico de febre reumática. Guarde essa combinação: é ela que separa a alternativa correta das demais.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A punção articular e a antibioticoterapia empírica são condutas para artrite séptica, que geralmente é monoarticular, com dor intensa, derrame articular importante e toxemia. No caso, a poliartrite migratória (uma articulação melhora enquanto outra é acometida) é o padrão típico da febre reumática, não da artrite séptica. Além disso, a presença de sopro cardíaco e anti-DNase B elevado reforça o diagnóstico de febre reumática, tornando a punção articular desnecessária e a antibioticoterapia empírica inadequada (o tratamento da febre reumática é anti-inflamatório, não antibiótico — os antibióticos são usados apenas para erradicar o estreptococo, se ainda houver infecção ativa).
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O ecocardiograma é fundamental para documentar a cardite, que pode ser subclínica (sem sopro audível) e é o critério maior mais importante para o diagnóstico e prognóstico da febre reumática. O tratamento anti-inflamatório (AAS em dose anti-inflamatória ou corticoide nos casos de cardite moderada a grave) é a base da terapêutica da fase aguda, reduzindo a inflamação e prevenindo sequelas valvares. Esta é a conduta correta diante do quadro apresentado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A cultura do líquido articular com pesquisa de BAAR é indicada na suspeita de tuberculose osteoarticular (artrite tuberculosa), que geralmente é monoarticular, de evolução crônica e indolor. No caso, a poliartrite migratória aguda com febre e cardite não sugere tuberculose, e a pesquisa de BAAR não tem papel na investigação da febre reumática.
Alternativa D — ❌ Incorreta
As sorologias virais (EBV, CMV, parvovírus B19) e o FAN são úteis na investigação de artrites virais ou doenças autoimunes (como lúpus eritematoso sistêmico). No entanto, o quadro de poliartrite migratória com cardite e evidência de infecção estreptocócica (anti-DNase B elevado) é muito mais sugestivo de febre reumática, e essas sorologias não são o próximo passo na investigação. O FAN poderia ser considerado em casos de artrite crônica ou com outros sinais de autoimunidade, mas não é a conduta prioritária aqui.
Gabarito: letra B — solicitar ecocardiograma e iniciar tratamento anti-inflamatório é a conduta correta na febre reumática aguda com cardite e poliartrite.