Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Icterícia Neonatal: Conduta no Recém-Nascido a Termo

Gabarito: letra B. O recém-nascido apresenta icterícia fisiológica: a bilirrubina total de 12,5 mg/dL às 36 horas de vida está abaixo do limiar de fototerapia para essa idade (≥ 15 mg/dL), a bilirrubina direta é normal (1,3 mg/dL, < 2 mg/dL), o Coombs direto é negativo e o bom estado geral com aleitamento eficaz afastam causas patológicas. A conduta correta é reavaliar em 24 a 48 horas, conforme as tabelas de fototerapia da Academia Americana de Pediatria e do Ministério da Saúde.

A icterícia neonatal é a expressão clínica da hiperbilirrubinemia, condição extremamente comum no período neonatal, afetando cerca de 60% dos recém-nascidos a termo. Ela ocorre porque o recém-nascido tem uma imaturidade fisiológica das vias enzimáticas de conjugação da bilirrubina no fígado, associada a uma produção aumentada desse pigmento devido à maior massa eritrocitária e à menor vida média das hemácias. Essa combinação leva ao acúmulo de bilirrubina não conjugada (indireta), que é lipossolúvel e, em níveis muito elevados, pode atravessar a barreira hematoencefálica e causar dano neurológico permanente, o chamado kernicterus ou encefalopatia bilirrubínica.

O ponto central da avaliação é definir se a icterícia é fisiológica ou patológica. A icterícia fisiológica surge após as primeiras 24 horas de vida, atinge pico entre o 2º e o 5º dia, é predominantemente de bilirrubina indireta (direta < 2 mg/dL), e o recém-nascido apresenta bom estado geral, com boa aceitação alimentar. Já a icterícia patológica é suspeitada quando: aparece nas primeiras 24 horas de vida, a bilirrubina direta está elevada (> 2 mg/dL), há sinais de hemólise (anemia, reticulocitose importante, Coombs positivo), ou os níveis de bilirrubina ultrapassam os limiares de fototerapia para a idade gestacional e horas de vida.

A conduta diante da icterícia neonatal é guiada por tabelas que correlacionam a bilirrubina total com a idade em horas do recém-nascido. Para um recém-nascido a termo (≥ 38 semanas), entre 25 e 48 horas de vida, a tabela indica: considerar fototerapia se BT ≥ 12 mg/dL, iniciar fototerapia se BT ≥ 15 mg/dL e exsanguinotransfusão se BT ≥ 20 mg/dL. No caso apresentado, com BT de 12,5 mg/dL às 36 horas, o valor está na zona de "considerar fototerapia", mas não atinge o limiar para iniciar o tratamento. Além disso, o recém-nascido não apresenta fatores de risco para hiperbilirrubinemia grave (como prematuridade, icterícia precoce, incompatibilidade sanguínea com Coombs positivo, ou perda de peso excessiva). Portanto, a conduta mais adequada é a reavaliação clínica e laboratorial em 24 a 48 horas, monitorando a evolução da icterícia.

A tabela abaixo resume os limiares de fototerapia para recém-nascidos com mais de 35 semanas, conforme a idade em horas:

A distinção crucial que decide esta questão é entre icterícia fisiológica e icterícia patológica. A presença de bilirrubina direta elevada (> 2 mg/dL) indicaria colestase, o que não ocorre aqui (BD = 1,3 mg/dL). A presença de hemólise (Coombs positivo, anemia, reticulocitose importante) indicaria doença hemolítica, o que também não ocorre (Coombs negativo, Hb 15 g/dL, reticulócitos apenas discretamente elevados). A icterícia precoce (< 24 horas) seria um sinal de alerta, mas o RN tem 36 horas. Portanto, todos os sinais apontam para o padrão fisiológico, e a conduta é expectante, com reavaliação em 24 a 48 horas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Investigar colestase neonatal seria indicado se houvesse bilirrubina direta elevada (> 2 mg/dL) ou acolia fecal/colúria. No caso, a BD é de 1,3 mg/dL, dentro da normalidade, e a icterícia é predominantemente indireta (BT 12,5 - BD 1,3 = BI 11,2 mg/dL). A colestase é uma condição rara, mas grave, que cursa com hiperbilirrubinemia conjugada, e não há nenhum sinal clínico ou laboratorial que a sugira neste recém-nascido.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é a reavaliação em 24 a 48 horas. O recém-nascido apresenta icterícia fisiológica: a BT de 12,5 mg/dL às 36 horas está abaixo do limiar de fototerapia (≥ 15 mg/dL), a BD é normal, o Coombs é negativo, e o RN está em bom estado geral com aleitamento eficaz. A reavaliação permite monitorar a evolução da bilirrubina e intervir precocemente caso os níveis se elevem, sem submeter o RN a um tratamento desnecessário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Suspender o aleitamento materno temporariamente é uma conduta contraindicada e sem embasamento científico. O aleitamento materno deve ser estimulado e mantido, pois a amamentação eficaz ajuda na eliminação da bilirrubina pelo mecônio e previne a desidratação, que pode piorar a icterícia. A suspensão do aleitamento só é considerada em casos raros de icterícia do leite materno com níveis muito elevados, o que não se aplica a este caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar fototerapia seria indicado se a BT fosse ≥ 15 mg/dL (para RN entre 25-48 horas). Com BT de 12,5 mg/dL, o valor está na zona de "considerar fototerapia", mas não atinge o limiar para iniciar o tratamento. Além disso, o RN não apresenta fatores de risco para hiperbilirrubinemia grave, como prematuridade, icterícia precoce ou hemólise. Iniciar fototerapia neste momento seria um tratamento desnecessário, com riscos potenciais (separação mãe-bebê, hipertermia, desidratação) sem benefício comprovado.

Gabarito: letra B