Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Pancreatite aguda induzida por ácido valproico

Gabarito: letra D. O quadro clínico de dor abdominal epigástrica intensa, náuseas e vômitos, associado à elevação de amilase (450 U/L, VR até 100) e lipase (650 U/L, VR até 60) — mais de 3 vezes o limite superior da normalidade —, em paciente em uso regular de ácido valproico, é altamente sugestivo de pancreatite aguda induzida por fármaco. O diagnóstico é firmado pela combinação de sintomas típicos, enzimas pancreáticas elevadas e o fator de risco medicamentoso, afastando-se as demais hipóteses pela normalidade das provas de função hepática e pela ausência de sinais de irritação peritoneal.

A pancreatite aguda é um processo inflamatório agudo do pâncreas, caracterizado pela ativação prematura das enzimas digestivas dentro do próprio órgão, levando à autodigestão e à resposta inflamatória local e sistêmica. O diagnóstico é baseado na presença de pelo menos dois dos três critérios: (1) dor abdominal aguda e persistente, tipicamente epigástrica, com irradiação para o dorso; (2) elevação de amilase e/ou lipase séricas acima de 3 vezes o limite superior da normalidade; e (3) achados de imagem compatíveis (tomografia, ressonância ou ultrassonografia). No caso apresentado, os dois primeiros critérios estão claramente preenchidos: a dor epigástrica intensa há dois dias e a elevação expressiva de amilase e lipase (ambas acima de 3 vezes o valor de referência).

A lipase é considerada o marcador mais sensível e específico para o diagnóstico de pancreatite aguda, permanecendo elevada por mais tempo que a amilase. A amilase, por sua vez, eleva-se nas primeiras 6 a 12 horas e normaliza em 3 a 5 dias. No paciente, a lipase de 650 U/L (VR até 60) representa mais de 10 vezes o limite superior, e a amilase de 450 U/L (VR até 100) representa 4,5 vezes — ambos os valores são francamente compatíveis com o diagnóstico. A normalidade das transaminases, gama GT e bilirrubinas afasta a hipótese de hepatopatia ou colestase, e a ausência de febre e de sinais de irritação peritoneal torna menos provável um abdome agudo cirúrgico, como colecistite ou apendicite.

O ácido valproico é um anticonvulsivante amplamente utilizado, e a pancreatite induzida por fármaco é uma complicação rara, porém grave e potencialmente fatal, que pode ocorrer em qualquer idade, inclusive em crianças, geralmente nos primeiros meses de uso (embora possa surgir após anos). O mecanismo exato não é totalmente compreendido, mas envolve toxicidade direta das enzimas pancreáticas e estresse oxidativo. A apresentação clínica é indistinguível da pancreatite por outras causas, e o diagnóstico é feito por exclusão, após afastar as etiologias mais comuns (litíase biliar, álcool, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, trauma, infecções, entre outras). No caso, o paciente é uma criança de 4 anos, sem outras comorbidades, em uso regular da medicação há 8 meses — o que torna a associação temporal e o perfil clínico-laboratorial altamente sugestivos.

A colecistite alitiásica (alternativa B) é uma inflamação da vesícula biliar sem cálculos, que ocorre em pacientes críticos, como os internados em UTI, ou após cirurgias, queimaduras, sepse ou nutrição parenteral prolongada. O quadro típico inclui dor em hipocôndrio direito, febre, icterícia e sinal de Murphy positivo, com elevação de enzimas canaliculares (gama GT, fosfatase alcalina) e bilirrubinas — achados ausentes no paciente. A hepatite aguda medicamentosa (alternativa A) cursaria com elevação de transaminases (TGO e TGP), que estão normais no caso. A gastrite aguda (alternativa C) não explicaria a elevação expressiva das enzimas pancreáticas. Portanto, a alternativa D é a única que integra todos os dados clínicos e laboratoriais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hepatite aguda medicamentosa cursaria com elevação das transaminases (TGO e TGP), que estão normais no paciente (TGO 28 U/L, VR até 40; TGP 30 U/L, VR até 41). Além disso, o quadro clínico é de dor epigástrica intensa com vômitos, e não de icterícia ou hepatomegalia. A normalidade das provas de função hepática (gama GT, bilirrubinas e transaminases) afasta essa hipótese.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A colecistite alitiásica é uma inflamação da vesícula biliar sem cálculos, que ocorre em pacientes críticos (UTI, pós-operatório, sepse, queimaduras). O quadro típico inclui dor em hipocôndrio direito, febre, icterícia e sinal de Murphy, com elevação de gama GT, fosfatase alcalina e bilirrubinas — todos ausentes no paciente, que está afebril, anictérico e com enzimas canaliculares normais. Além disso, a elevação de amilase e lipase não é característica de colecistite.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A gastrite aguda funcional por irritação gástrica poderia causar dor epigástrica e vômitos, mas não explica a elevação expressiva de amilase (450 U/L) e lipase (650 U/L), que são marcadores específicos de lesão pancreática. A gastrite não cursa com elevação de enzimas pancreáticas, e o diagnóstico de gastrite seria de exclusão, após afastar causas mais graves.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pancreatite aguda induzida por ácido valproico é a hipótese mais provável. O paciente preenche os critérios diagnósticos: dor abdominal epigástrica intensa, náuseas e vômitos, e elevação de amilase e lipase acima de 3 vezes o limite superior da normalidade (amilase 450 U/L, VR até 100; lipase 650 U/L, VR até 60). O uso regular de ácido valproico há 8 meses é o fator de risco medicamentoso, e a exclusão de outras causas (hepáticas, biliares, cirúrgicas) reforça o diagnóstico. A ausência de febre e de sinais de irritação peritoneal não exclui a pancreatite, que pode se apresentar inicialmente sem esses achados.

Gabarito: letra D