Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Hepatite viral aguda na infância: conduta inicial

Gabarito: letra C. O quadro descrito — febre baixa, náuseas, prostração, dor abdominal, icterícia, urina escura, fezes claras, hepatomegalia dolorosa, AST/ALT elevadas e bilirrubina predominantemente direta — é altamente sugestivo de hepatite viral aguda, especialmente hepatite A, considerando o contexto de surto escolar. A conduta imediata é de suporte clínico e sintomático, com hidratação, alimentação leve e observação, enquanto se aguarda a confirmação sorológica. Não há indicação de antibioticoterapia, lavagem gástrica, carvão ativado ou antivirais nesse cenário.

A hepatite viral aguda é uma inflamação do fígado causada por vírus hepatotrópicos, sendo os mais comuns na infância os vírus A e E, transmitidos por via fecal-oral. O vírus da hepatite A (VHA) é a causa mais frequente de hepatite aguda em crianças e frequentemente se manifesta em surtos, especialmente em escolas e creches, devido à facilidade de transmissão. O período de incubação varia de 15 a 50 dias, e a apresentação clínica pode ser anictérica (mais comum em crianças pequenas) ou ictérica, como no caso descrito.

A fisiopatologia envolve a replicação viral nos hepatócitos, levando a dano celular e inflamação. Isso explica a elevação das transaminases (AST e ALT), que são marcadores de lesão hepatocelular, e a hiperbilirrubinemia direta, que ocorre por colestase intra-hepática, resultando em icterícia, urina escura (devido à excreção renal de bilirrubina conjugada) e fezes claras (pela diminuição da bilirrubina no intestino). A hepatomegalia dolorosa é consequência do processo inflamatório e da congestão hepática.

O diagnóstico é clínico-laboratorial, e a confirmação é feita por sorologias específicas (anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV). Na fase aguda, a conduta é fundamentalmente de suporte: hidratação oral ou venosa, dieta leve e fracionada, repouso relativo e monitoramento clínico e laboratorial. A maioria dos casos evolui para cura espontânea, sem necessidade de tratamento específico. A hospitalização é reservada para casos com vômitos incoercíveis, desidratação, sinais de insuficiência hepática aguda (como alteração do nível de consciência, coagulopatia) ou quando há dúvida diagnóstica.

A distinção crucial é entre hepatite viral aguda e outras causas de icterícia, como colangite, intoxicação exógena ou hepatite medicamentosa. A colangite aguda, por exemplo, apresenta a tríade de Charcot (febre alta, dor abdominal no hipocôndrio direito e icterícia), frequentemente com calafrios e leucocitose, e está associada a obstrução biliar, geralmente por litíase. A intoxicação exógena teria história de exposição a toxinas ou medicamentos, e o quadro seria mais agudo e com manifestações neurológicas ou gastrointestinais proeminentes. A hepatite medicamentosa teria relação temporal com o uso de fármacos.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar da gravidade aparente, a conduta inicial na suspeita de hepatite viral aguda não é farmacológica específica, mas sim de suporte. O erro comum é iniciar tratamento empírico sem confirmação diagnóstica, o que pode ser prejudicial e desnecessário. A banca explora a ansiedade do candidato em "fazer algo" diante de um quadro agudo, mas a medicina baseada em evidências orienta a observação e o suporte enquanto se aguarda a elucidação diagnóstica.

Guarde o critério decisivo: na suspeita de hepatite viral aguda, a conduta é suporte clínico e sintomático, com hidratação, alimentação leve e observação, enquanto se aguarda a confirmação sorológica. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar antibioticoterapia empírica com ceftriaxona seria indicado em casos de colangite aguda, que se manifesta com a tríade de Charcot (febre alta, dor abdominal no hipocôndrio direito e icterícia), frequentemente com calafrios e leucocitose. No caso descrito, a febre é baixa, a dor abdominal é difusa e não há sinais de obstrução biliar aguda. Além disso, o contexto de surto escolar e a elevação predominante de transaminases (AST/ALT) favorecem hepatite viral, não infecção bacteriana das vias biliares. O uso indiscriminado de antibióticos é prejudicial e não tem indicação neste cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Lavagem gástrica e carvão ativado são medidas para intoxicação exógena aguda, geralmente realizada nas primeiras horas após a ingestão de toxinas. No caso, não há história de exposição a substâncias tóxicas, e o quadro clínico (febre, icterícia, hepatomegalia, transaminases elevadas) é compatível com hepatite viral. A intoxicação exógena poderia causar hepatite tóxica, mas a apresentação seria diferente, com relação temporal clara com a exposição e, frequentemente, manifestações neurológicas ou gastrointestinais mais proeminentes. A conduta proposta é inadequada e potencialmente prejudicial.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta imediata adequada é instituir medidas de suporte clínico e sintomático, com hidratação, alimentação leve e observação. Isso porque o quadro é altamente sugestivo de hepatite viral aguda, provavelmente hepatite A, considerando o surto escolar. O tratamento da hepatite viral aguda é essencialmente de suporte, visando manter a hidratação, a nutrição e o conforto do paciente, enquanto o sistema imunológico combate a infecção. A observação é importante para monitorar a evolução clínica e identificar sinais de complicações, como insuficiência hepática aguda. Não há tratamento antiviral específico para hepatite A, e a maioria dos casos se resolve espontaneamente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar tratamento com antivirais, como ribavirina, não é indicado na suspeita de hepatite viral aguda na infância. A ribavirina é utilizada em casos específicos, como hepatite C crônica (em combinação com outros medicamentos) ou em algumas infecções virais respiratórias, mas não é o tratamento padrão para hepatite A ou B aguda. Além disso, o uso de antivirais sem confirmação diagnóstica é inadequado e pode causar efeitos adversos desnecessários. A conduta correta é aguardar a sorologia e instituir medidas de suporte.

Gabarito: letra C