Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Sibilância recorrente no lactente: diagnóstico e conduta pelo GINA 2025

Gabarito: letra B. O lactente de 12 meses apresenta sibilância recorrente (4 episódios desde os 8 meses), um deles com hospitalização, sintomas leves entre as crises e sinais de atopia (eczema em fossas cubitais e poplíteas) — o que configura asma provável em criança menor de 5 anos. Pelo GINA 2025, a conduta é iniciar corticoide inalatório diariamente (dose baixa) associado a salbutamol inalatório sob demanda para alívio dos sintomas. As demais alternativas subtratam ou supertratam o quadro.

A sibilância recorrente em lactentes é um desafio diagnóstico: o primeiro episódio costuma ser bronquiolite viral aguda, mas a recorrência (≥3 episódios) define o lactente sibilante. Nesse grupo, é preciso distinguir entre asma (fenótipo atópico), sibilância transitória associada a vírus e outras causas (aspiração de corpo estranho, refluxo gastroesofágico, displasia broncopulmonar, cardiopatia). O caso descrito favorece fortemente asma: idade > 1 ano, recorrência, sintomas leves entre crises e eczema (marcador de atopia). A tabela abaixo resume os fenótipos mais comuns:

O GINA 2025 (Global Initiative for Asthma) estabelece, para crianças menores de 5 anos, uma abordagem em degraus. O passo 1 é o uso de broncodilatador de curta duração (salbutamol) sob demanda, apenas para sintomas intermitentes leves. O passo 2 — que se aplica ao caso — indica corticoide inalatório em dose baixa diariamente (ou, alternativamente, terapia intermitente com CI em altas doses no início de quadros virais, em situações específicas) associado ao salbutamol sob demanda. O passo 3 reserva-se para crianças com controle inadequado no passo 2, podendo associar antagonista de receptor de leucotrienos ou aumentar a dose do CI. O passo 4 (encaminhamento a especialista) considera CI em dose média/alta associado a outras medicações.

A decisão de iniciar CI diário baseia-se em: (1) sintomas que ocorrem mais de 2 vezes por semana; (2) despertares noturnos por sintomas; (3) necessidade de salbutamol mais de 2 vezes por semana; (4) exacerbações que requerem corticoide oral ou hospitalização. O lactente do enunciado preenche critérios: 4 episódios em 4 meses, um com internação, e sintomas leves persistentes entre crises. A presença de eczema reforça o fenótipo atópico, com maior probabilidade de evoluir para asma persistente.

A pegadinha central da questão é confundir o tratamento da bronquiolite viral aguda (primeiro episódio, em que broncodilatadores e corticoides não têm evidência) com o da asma recorrente (em que o CI diário é a base). No primeiro episódio de sibilância viral, a conduta é suporte (hidratação, antitérmicos, oxigênio se necessário); mas, diante de recorrência e atopia, o diagnóstico é asma e o tratamento muda. Outra armadilha é oferecer corticoide oral nas crises como estratégia de manutenção — isso é reservado para exacerbações agudas moderadas/graves, não para controle de base.

Guarde a fronteira entre asma provável (recorrência + atopia + sintomas entre crises → CI diário) e sibilância viral transitória (episódios apenas com vírus, sem atopia, assintomático entre crises → apenas broncodilatador sob demanda). É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter apenas salbutamol sob demanda é o tratamento do passo 1 do GINA, indicado para sibilância intermitente leve, sem sintomas entre crises e sem exacerbações graves. O lactente tem 4 episódios em 4 meses, um com hospitalização, e sintomas leves persistentes — o que exige escalonar para o passo 2 (CI diário). Subtratar com apenas broncodilatador deixa o paciente sem controle da inflamação de base, aumentando o risco de novas exacerbações e declínio da função pulmonar.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é corticoide inalatório diariamente (dose baixa) associado a salbutamol sob demanda. Isso corresponde ao passo 2 do GINA 2025 para menores de 5 anos, indicado quando há sintomas recorrentes (≥3 episódios/ano), sintomas entre crises, ou exacerbação grave (hospitalização). O CI atua na inflamação brônquica de base, reduzindo a frequência e a gravidade das crises; o salbutamol é o broncodilatador de resgate para alívio imediato. A presença de eczema e a recorrência pós-viral confirmam o fenótipo asmático, que responde bem a essa estratégia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Tratamento de suporte exclusivo nas crises é a conduta para bronquiolite viral aguda (primeiro episódio), em que broncodilatadores e corticoides não têm evidência de benefício. No caso, porém, há recorrência (4 episódios) e atopia — o diagnóstico é asma provável, não bronquiolite isolada. Negligenciar o CI diário deixa a inflamação de base sem tratamento, perpetuando o ciclo de exacerbações. O suporte (hidratação, antitérmicos, oxigênio) é adjuvante, não a terapia principal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Associar corticoide oral a salbutamol por 3 a 5 dias nas crises é o tratamento de exacerbação aguda (crise moderada/grave), não a terapia de manutenção. O corticoide oral não é usado cronicamente em crianças pequenas pelos efeitos adversos (supressão adrenal, ganho de peso, hipertensão). A estratégia de longo prazo para asma persistente é o CI inalatório diário, que controla a inflamação com mínimos efeitos sistêmicos. O corticoide oral fica reservado para crises agudas, não para prevenção.

Fechamento: a chave da questão é reconhecer o fenótipo asmático (recorrência + atopia + sintomas entre crises) e aplicar o passo 2 do GINA 2025: CI diário + broncodilatador de resgate. Alternativas que subtratam (A, C) ou usam corticoide oral como base (D) estão incorretas.

Gabarito: letra B