Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Pielonefrite aguda na infância: manejo terapêutico

Gabarito: letra A. A criança apresenta quadro clínico-laboratorial compatível com pielonefrite aguda (febre alta, mau estado geral, dor lombar, leucocitose com neutrofilia, leucocitúria, hematúria e nitrito positivo), o que exige antibioticoterapia parenteral empírica de início imediato, com ceftriaxona intravenosa, e transição para via oral após 48 horas de apirexia — conduta que a alternativa A descreve corretamente. As demais opções ou subtratam (via oral em paciente toxêmico), ou atrasam o tratamento (aguardar urocultura), ou usam antibiótico inadequado como primeira escolha (ciprofloxacino em pediatria).

A pielonefrite aguda é a infecção do parênquima renal e da pelve, quase sempre ascendente a partir da bexiga, e representa a forma mais grave das infecções do trato urinário (ITU) na infância. O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial: febre ≥ 38,5 °C, calafrios, dor lombar ou abdominal, vômitos e comprometimento do estado geral, acompanhados de leucocitose, neutrofilia, leucocitúria e, frequentemente, nitrito positivo (sugere bactéria gram-negativa, como E. coli, que converte nitrato em nitrito). A hematúria microscópica também pode estar presente. Nesse cenário, a urocultura por cateterismo é o padrão-ouro para confirmação e identificação do agente, mas o tratamento empírico não pode aguardar o resultado — especialmente em criança pequena, com mau estado geral, em que o risco de complicações (abscesso renal, sepse, cicatriz renal e hipertensão futura) é maior.

A escolha do antibiótico empírico deve considerar a gravidade do quadro e a faixa etária. Em lactentes e crianças pequenas com pielonefrite aguda e toxemia, a via parenteral é a indicada, sendo as cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona) a primeira escolha pela alta cobertura de enterobactérias e boa penetração renal. O esquema clássico é: ceftriaxona intravenosa (50–75 mg/kg/dia, em dose única diária) até 48 horas de apirexia, quando se faz a troca para antibiótico oral (ex.: cefalosporina de segunda geração ou amoxicilina-clavulanato), completando-se o total de 10–14 dias de tratamento. Essa estratégia de "step-down" (parenteral → oral) é segura e eficaz, reduzindo o tempo de internação e os riscos da via venosa.

A alternativa B (cefalexina oral por 10 dias) seria aceitável apenas em ITU baixa (cistite) sem comprometimento sistêmico — aqui a criança está febril, toxêmica e com sinais de acometimento renal, o que contraindica tratamento exclusivamente oral de início. A alternativa C (aguardar a urocultura) é um erro grave: em pielonefrite aguda, o atraso terapêutico aumenta o risco de cicatriz renal e sepse. A alternativa D (ciprofloxacino intravenoso) usa uma fluoroquinolona, que não é primeira escolha em pediatria (risco de lesão de cartilagem de crescimento, embora o uso seja permitido em casos selecionados), e mantém a via parenteral até o resultado da cultura, sem previsão de step-down — conduta mais prolongada e desnecessária.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre ITU baixa (cistite) e alta (pielonefrite): na cistite, o tratamento oral ambulatorial é suficiente; na pielonefrite, com toxemia, a via parenteral inicial é obrigatória. A banca explora exatamente essa fronteira, oferecendo na alternativa B um esquema que seria correto para cistite, mas insuficiente para o caso apresentado. Guarde o critério: febre alta + mau estado geral + dor lombar = pielonefrite = antibiótico parenteral imediato, com step-down após 48h de apirexia.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve com precisão o manejo da pielonefrite aguda na infância: ceftriaxona intravenosa (cefalosporina de terceira geração, cobertura adequada para enterobactérias) como terapia empírica inicial, com troca para antibiótico oral após 48 horas sem febre (step-down therapy). Esse é o esquema recomendado pelas principais diretrizes de ITU pediátrica: iniciar parenteral em criança toxêmica e completar o ciclo por via oral após controle da febre, totalizando 10–14 dias de tratamento. A alternativa espelha exatamente os termos-chave do caso: criança pequena, febril, com mau estado geral e sinais de pielonefrite — cenário que exige antibioticoterapia parenteral imediata.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Cefalexina oral por 10 dias seria adequada para cistite (ITU baixa) em criança sem comprometimento sistêmico, mas é insuficiente para pielonefrite aguda com toxemia. A cefalexina é uma cefalosporina de primeira geração, com boa ação em ITU baixa, porém com menor penetração renal e espectro mais limitado que a ceftriaxona. Além disso, a via oral em paciente febril, taquicárdico e com recusa alimentar (risco de vômitos) compromete a absorção e a adesão. O erro aqui é subtratar um quadro grave com esquema de infecção leve — a banca troca o nível de acometimento (alta × baixa) para induzir ao erro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Aguardar o resultado da urocultura (72h) sem iniciar antibiótico é conduta inaceitável em pielonefrite aguda. O tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente após a coleta da cultura, pois o atraso está associado a maior risco de cicatriz renal, abscesso e sepse, especialmente em crianças pequenas. A urocultura serve para confirmar o agente e ajustar o antibiótico após o resultado (se necessário), mas nunca para decidir se trata ou não. Essa alternativa contraria o princípio fundamental de que, em infecção grave com toxemia, não se aguarda exame para iniciar terapia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Ciprofloxacino intravenoso não é a primeira escolha em pediatria para pielonefrite aguda. As fluoroquinolonas são reservadas para casos selecionados (resistência comprovada, alergia a betalactâmicos, infecções por germes multirresistentes) devido ao risco potencial de lesão de cartilagem de crescimento em crianças. Além disso, manter a via parenteral até o resultado da urocultura (72h) prolonga desnecessariamente a internação, sem a previsão de step-down que a alternativa A corretamente traz. O esquema ideal é parenteral até 48h de apirexia e depois oral — não até sair a cultura.

Gabarito: letra A