Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025
Medicina›Pediatria e Neonatologia
Código
vu094106
Banca
VUNESP
Órgão
HIAE
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Pré-Requisito em Pediatria
Recém-nascido prematuro de 27 semanas, com 3 dias de vida, encontra-se em ventilação mecânica invasiva no modo assistido-controlado, com os seguintes parâmetros: FiO₂ : 28%, frequência respiratória (FR): 35 irpm, pressão expiratória final positiva (PEEP): 5 cmH₂ O, pressão inspiratória (Pinsp): 16 cmH₂ O, tempo inspiratório (Tinsp): 0,38 s, volume corrente gerado: 5 mL/kg. gasometria arterial: pH: 7,28, PaCO₂ : 51 mmHg, PaO₂ : 87 mmHg, HCO₃ – : 23 mEq/L, BE: –2, SatO₂ : 98%.Com base nos dados clínicos e ventilatórios, qual seria o ajuste necessário nesse momento?
AReduzir a fração inspirada de oxigênio (FiO₂ ).
BAumentar a pressão expiratória final positiva (PEEP).
CAumentar a pressão inspiratória (Pinsp).
DAumentar a frequência respiratória (FR).
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GabaritoA — Reduzir a fração inspirada de oxigênio (FiO₂ ).
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Ajuste da ventilação mecânica no recém-nascido prematuro
Gabarito: letra A. A gasometria mostra oxigenação adequada (PaO₂ 87 mmHg, SatO₂ 98%) com FiO₂ de 28%, mas há hipercapnia leve (PaCO₂ 51 mmHg) com pH 7,28 — acidose respiratória parcialmente compensada. Como a oxigenação está boa, o ajuste correto é reduzir a FiO₂; as demais opções (aumentar PEEP, Pinsp ou FR) visariam corrigir a ventilação/oxigenação, o que não é necessário neste momento.
A ventilação mecânica invasiva tem dois objetivos principais: garantir a oxigenação (refletida pela PaO₂ e SatO₂) e a ventilação (refletida pela PaCO₂ e pH). A oxigenação é influenciada principalmente pela FiO₂ e pela PEEP, enquanto a ventilação (eliminação de CO₂) depende do volume-minuto, que é o produto do volume corrente (Vt) pela frequência respiratória (FR). No modo assistido-controlado a pressão (PCV), o Vt é determinado pela pressão inspiratória (Pinsp) e pela diferença entre esta e a PEEP (pressão de distensão).
No caso apresentado, o recém-nascido de 27 semanas está com parâmetros ventilatórios que geram um Vt de 5 mL/kg — dentro da faixa protetora recomendada (4-8 mL/kg). A gasometria revela: pH 7,28 (acidemia), PaCO₂ 51 mmHg (hipercapnia leve), PaO₂ 87 mmHg (adequada para prematuro), HCO₃⁻ 23 mEq/L (normal), BE -2 (leve déficit de base) e SatO₂ 98% (excelente). A interpretação é de acidose respiratória leve (PaCO₂ elevada com pH baixo), mas sem hipoxemia.
A conduta diante desse quadro deve ser individualizada. Como a oxigenação está ótima (SatO₂ 98%, PaO₂ 87 mmHg) com FiO₂ de apenas 28%, há margem para reduzir a FiO₂ — o objetivo é usar a menor FiO₂ possível para manter SatO₂ entre 90-95% (em prematuros, alvos um pouco menores são aceitos para evitar toxicidade pelo oxigênio). A hipercapnia leve com pH 7,28 pode ser tolerada em prematuros, especialmente se o paciente estiver clinicamente estável — a chamada hipercapnia permissiva é uma estratégia aceita para evitar lesão pulmonar por volumes correntes altos ou pressões elevadas.
As alternativas B, C e D propõem ajustes que visariam melhorar a ventilação (aumentar FR ou Pinsp) ou a oxigenação (aumentar PEEP). Porém, a ventilação já está razoável (PaCO₂ 51 mmHg é um valor aceitável em prematuros, e o pH 7,28 não é grave), e a oxigenação está excelente. Aumentar a PEEP poderia melhorar ainda mais a oxigenação, mas não há necessidade — e PEEP elevada em prematuro pode causar hiperdistensão, redução do retorno venoso e comprometimento hemodinâmico. Aumentar a Pinsp ou a FR aumentaria o volume-minuto, reduzindo a PaCO₂, mas isso não é necessário e poderia causar lesão pulmonar (barotrauma/volutrauma) ou auto-PEEP.
Portanto, o ajuste mais adequado é reduzir a FiO₂, pois a oxigenação está acima da meta e a ventilação está aceitável. A conduta conservadora em relação à hipercapnia leve é preferível em prematuros, priorizando a proteção pulmonar.
1Avaliar oxigenação (PaO₂/SatO₂)
2Avaliar ventilação (PaCO₂/pH)
3Oxigenação boa → reduzir FiO₂
4Hipercapnia leve → tolerar (permissiva)
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A oxigenação está adequada (PaO₂ 87 mmHg, SatO₂ 98%) com FiO₂ de 28%. A meta de SatO₂ em prematuros é geralmente 90-95%, portanto há folga para reduzir a FiO₂. Essa conduta evita a toxicidade pelo oxigênio (retinopatia da prematuridade, displasia broncopulmonar) e é o ajuste correto neste momento.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Aumentar a PEEP melhoraria a oxigenação, mas ela já está excelente. Além disso, PEEP elevada em prematuro pode causar hiperdistensão alveolar, redução do retorno venoso e queda do débito cardíaco, sem benefício adicional. A PEEP atual de 5 cmH₂O é adequada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Aumentar a Pinsp aumentaria o volume corrente (atualmente 5 mL/kg, dentro da faixa protetora), melhorando a ventilação e reduzindo a PaCO₂. Porém, a hipercapnia é leve (51 mmHg) e o pH 7,28 não é grave — não há indicação de aumentar a pressão, o que poderia causar barotrauma/volutrauma.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Aumentar a FR aumentaria o volume-minuto, reduzindo a PaCO₂. No entanto, a ventilação está aceitável e a FR atual de 35 irpm já é relativamente alta para um prematuro. Aumentar ainda mais poderia gerar auto-PEEP, aprisionamento aéreo e comprometimento hemodinâmico, sem necessidade clínica.