Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Persistência do Canal Arterial (PCA) no Prematuro: Manejo Clínico

Gabarito: letra D. Em recém-nascido prematuro extremo (26 semanas) com PCA e fluxo bidirecional com predomínio direita→esquerda, o tratamento indicado é a conduta expectante, sem intervenção medicamentosa ou cirúrgica. O fluxo bidirecional com predomínio direita→esquerda indica hipertensão pulmonar com shunt revertido ou bidirecional, situação em que o fechamento farmacológico ou cirúrgico do canal é contraindicado, pois o canal pode estar funcionando como via de escape para o fluxo pulmonar em um cenário de hipertensão pulmonar persistente neonatal (HPPN). A conduta expectante, com otimização da ventilação e do suporte hemodinâmico, é a abordagem inicial recomendada nesse contexto.

A persistência do canal arterial (PCA) é uma cardiopatia congênita caracterizada pela não obliteração do canal arterial após o nascimento, estrutura que, na vida fetal, conecta a aorta à artéria pulmonar. Em prematuros, a PCA é extremamente comum devido à imaturidade dos mecanismos de fechamento do canal, que dependem da queda da resistência vascular pulmonar e do aumento da pressão parcial de oxigênio. O fluxo através do canal pode ser da esquerda para a direita (aorta→artéria pulmonar), quando a resistência vascular pulmonar está baixa, ou da direita para a esquerda (artéria pulmonar→aorta), quando a resistência vascular pulmonar está elevada, como na hipertensão pulmonar persistente neonatal (HPPN). O ecocardiograma com fluxo bidirecional, predominando da direita para a esquerda, é um achado crítico que indica que o canal está servindo como via de escape para o fluxo sanguíneo pulmonar em um cenário de hipertensão pulmonar grave. Nessa situação, o fechamento do canal, seja por via farmacológica (ibuprofeno, paracetamol) ou cirúrgica, é contraindicado, pois poderia levar a um aumento abrupto da pós-carga do ventrículo direito e a uma piora da oxigenação, já que o canal está permitindo a passagem de sangue da artéria pulmonar para a aorta, mantendo a perfusão sistêmica. A conduta expectante, portanto, é a mais adequada, focando no tratamento da causa da hipertensão pulmonar (otimização da ventilação, correção de acidose, uso de óxido nítrico inalatório, se necessário) e no suporte hemodinâmico, enquanto se aguarda a queda da resistência vascular pulmonar. Quando a resistência vascular pulmonar diminui e o fluxo pelo canal passa a ser predominantemente da esquerda para a direita, aí sim pode-se considerar o fechamento farmacológico ou cirúrgico, se houver repercussão hemodinâmica significativa.

A distinção crucial neste caso é entre o PCA com shunt esquerda→direita (que cursa com hiperfluxo pulmonar e pode se beneficiar do fechamento) e o PCA com shunt direita→esquerda ou bidirecional (que indica hipertensão pulmonar e contraindica o fechamento). A banca explora exatamente essa inversão: o candidato que decora que "PCA em prematuro se trata com ibuprofeno" pode marcar a alternativa A, sem perceber que o fluxo bidirecional com predomínio direita→esquerda muda completamente a conduta. O mesmo raciocínio se aplica às alternativas B e C, que propõem intervenções ativas (paracetamol, cirurgia/cateterismo) sem considerar o estado hemodinâmico do paciente. A conduta expectante, portanto, é a única que respeita a fisiopatologia do caso, priorizando o tratamento da hipertensão pulmonar e a estabilização clínica antes de qualquer tentativa de fechamento do canal.

Na prática, o manejo do prematuro com PCA e hipertensão pulmonar envolve uma abordagem multidisciplinar: otimização da ventilação mecânica (para evitar hipóxia e hipercapnia, que aumentam a resistência vascular pulmonar), correção de acidose metabólica, manutenção da normotermia e da normoglicemia, e, em casos selecionados, uso de óxido nítrico inalatório como vasodilatador pulmonar seletivo. O ecocardiograma seriado é fundamental para monitorar a direção do fluxo pelo canal e a pressão pulmonar. Somente quando o fluxo se torna predominantemente esquerda→direita e há sinais de hiperfluxo pulmonar (como aumento da necessidade de oxigênio, taquipneia, ou insuficiência cardíaca congestiva) é que se considera o fechamento farmacológico com ibuprofeno ou paracetamol, ou, em casos refratários, o fechamento cirúrgico ou por cateterismo. A decisão é sempre individualizada, baseada na idade gestacional, no peso, na gravidade do quadro e na presença de comorbidades.

A pegadinha central desta questão é a inversão da conduta clássica: o candidato que memorizou que "PCA em prematuro = ibuprofeno" pode ser levado a marcar a alternativa A, ignorando o dado crucial do fluxo bidirecional com predomínio direita→esquerda. Esse achado ecocardiográfico é o ponto-chave que transforma a conduta de "fechar o canal" para "observar e tratar a hipertensão pulmonar". A banca testa exatamente a capacidade de interpretar a fisiopatologia e aplicar o raciocínio clínico, em vez de apenas decorar algoritmos de tratamento. Portanto, ao se deparar com um caso de PCA, é fundamental avaliar a direção do fluxo pelo canal antes de decidir a conduta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O ibuprofeno é um inibidor da ciclo-oxigenase (COX) que promove o fechamento do canal arterial ao reduzir a produção de prostaglandinas, que são responsáveis por manter o canal aberto. É a primeira linha de tratamento para PCA hemodinamicamente significativa em prematuros, mas apenas quando o fluxo pelo canal é predominantemente da esquerda para a direita (shunt esquerda→direita), ou seja, quando há hiperfluxo pulmonar. No caso apresentado, o fluxo é bidirecional com predomínio direita→esquerda, o que indica hipertensão pulmonar grave. Nessa situação, o fechamento do canal com ibuprofeno é contraindicado, pois o canal está funcionando como via de escape para o fluxo pulmonar, e seu fechamento poderia levar a um aumento abrupto da pós-carga do ventrículo direito, piorando a oxigenação e podendo causar falência ventricular direita. Portanto, a alternativa A está incorreta porque propõe uma intervenção farmacológica que não é indicada no contexto de shunt bidirecional com predomínio direita→esquerda.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O paracetamol (acetaminofeno) também é utilizado para o fechamento do canal arterial em prematuros, como alternativa ao ibuprofeno, especialmente quando há contraindicação ou falha terapêutica com o ibuprofeno. Seu mecanismo de ação envolve a inibição da peroxidase das prostaglandinas, reduzindo a produção de prostaglandinas e promovendo o fechamento do canal. No entanto, assim como o ibuprofeno, o paracetamol só é indicado quando o fluxo pelo canal é predominantemente da esquerda para a direita. No caso apresentado, com fluxo bidirecional e predomínio direita→esquerda, o fechamento farmacológico é contraindicado, pois o canal está servindo como via de escape para o fluxo pulmonar em um cenário de hipertensão pulmonar. Portanto, a alternativa B está incorreta pela mesma razão da alternativa A: propõe uma intervenção farmacológica que não é indicada no contexto de shunt bidirecional com predomínio direita→esquerda.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O fechamento cirúrgico ou por cateterismo do canal arterial é uma opção terapêutica para PCA, geralmente reservada para casos em que o fechamento farmacológico falhou ou é contraindicado, ou em prematuros com PCA hemodinamicamente significativa que não respondem ao tratamento clínico. No entanto, essa abordagem é contraindicada quando há hipertensão pulmonar grave com shunt bidirecional ou direita→esquerda, pois o canal pode estar funcionando como via de escape para o fluxo pulmonar, e seu fechamento poderia levar a um aumento abrupto da pós-carga do ventrículo direito, piorando a oxigenação e podendo causar falência ventricular direita. No caso apresentado, o fluxo é bidirecional com predomínio direita→esquerda, indicando hipertensão pulmonar grave, o que contraindica o fechamento cirúrgico ou por cateterismo. Portanto, a alternativa C está incorreta porque propõe uma intervenção invasiva que não é indicada no contexto de shunt bidirecional com predomínio direita→esquerda.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta expectante, sem intervenção medicamentosa ou cirúrgica, é a abordagem correta no caso apresentado. O fluxo bidirecional com predomínio direita→esquerda indica hipertensão pulmonar grave, e o canal arterial está funcionando como via de escape para o fluxo pulmonar, mantendo a perfusão sistêmica. Nessa situação, o fechamento do canal, seja farmacológico ou cirúrgico, é contraindicado, pois poderia levar a um aumento abrupto da pós-carga do ventrículo direito, piorando a oxigenação e podendo causar falência ventricular direita. A conduta expectante envolve o tratamento da causa da hipertensão pulmonar (otimização da ventilação, correção de acidose, uso de óxido nítrico inalatório, se necessário) e o suporte hemodinâmico, enquanto se aguarda a queda da resistência vascular pulmonar. Quando a resistência vascular pulmonar diminui e o fluxo pelo canal passa a ser predominantemente da esquerda para a direita, aí sim pode-se considerar o fechamento farmacológico ou cirúrgico, se houver repercussão hemodinâmica significativa. Portanto, a alternativa D está correta porque respeita a fisiopatologia do caso, priorizando o tratamento da hipertensão pulmonar e a estabilização clínica antes de qualquer tentativa de fechamento do canal.

Gabarito: letra D — conduta expectante, sem intervenção medicamentosa ou cirúrgica, devido ao fluxo bidirecional com predomínio direita→esquerda, que contraindica o fechamento do canal arterial.