Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Nutrição parenteral precoce no recém-nascido

Gabarito: letra D. A nutrição parenteral (NP) precoce está formalmente indicada no recém-nascido de 29 semanas com sépsis neonatal, pois a sepse configura condição de estresse catabólico grave com alto risco nutricional, em que o trato gastrointestinal (TGI) frequentemente não pode ser utilizado ou não supre as necessidades — situação clássica de indicação de NP precoce. As demais alternativas representam situações em que a via enteral é preferencial ou não há contraindicação absoluta ao uso do TGI.

A nutrição parenteral é a administração de nutrientes diretamente na corrente sanguínea, por via venosa, contornando o trato gastrointestinal. Ela é indicada quando o TGI não pode ser usado (contraindicação absoluta) ou quando, mesmo utilizável, não consegue atingir as metas nutricionais do paciente. No recém-nascido prematuro, a NP precoce é particularmente importante porque as reservas energéticas são mínimas e o risco de desnutrição e de déficit de crescimento é alto.

As indicações clássicas de NP incluem: fístulas digestivas de alto débito, íleo paralítico prolongado, obstrução ou suboclusão intestinal, síndrome do intestino curto (fase inicial), vômitos ou diarreia incoercíveis, e situações em que a nutrição enteral não atinge a meta calórica (déficit absortivo, processos inflamatórios intestinais). No paciente grave, o suporte nutricional deve ser iniciado precocemente, objetivando que após três dias o paciente receba pelo menos dois terços das necessidades nutricionais.

No recém-nascido prematuro extremo (< 30 semanas), a sepse neonatal é uma condição de alto risco nutricional e estresse catabólico grave. Nesses casos, a NP precoce (nas primeiras 24-48 horas) é recomendada para evitar subnutrição, pois o TGI é imaturo, frequentemente hipoperfundido e com risco de enterocolite necrosante, não sendo capaz de suprir as necessidades. A diretriz da ASPEN/SCCM recomenda o início precoce da nutrição enteral (24-48h) em pacientes de UTI que não atingem metas com dieta oral, mas, quando o TGI não é utilizável ou é insuficiente, a NP deve ser iniciada precocemente, especialmente em desnutridos ou com grande risco nutricional.

A distinção crucial é entre situações em que o TGI é utilizável (e a via enteral é preferencial) e situações em que o TGI é inviável ou insuficiente (e a NP se impõe). A sepse neonatal no prematuro extremo se enquadra na segunda categoria, pois cursa com íleo paralítico, hipoperfusão esplâncnica e risco de enterocolite, tornando a NP precoce a via mais segura e adequada.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas com condições que, embora graves, não contraindicam o uso do TGI (como desconforto respiratório ou prematuridade isolada) ou que têm via enteral preferencial (como fenda palatina). O candidato deve identificar qual situação representa contraindicação absoluta ou insuficiência do TGI, que é o gatilho para a NP precoce.

Guarde o critério decisivo: a NP precoce é indicada quando o TGI não pode ser usado ou não supre as necessidades — e a sepse neonatal no prematuro extremo é o exemplo clássico dessa situação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

RN de 34 semanas em ventilação não invasiva. A ventilação não invasiva não contraindica o uso do TGI. Pelo contrário, a nutrição enteral precoce é recomendada e preferencial nesses casos, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável. Não há indicação formal de NP precoce apenas pela prematuridade ou pelo suporte ventilatório não invasivo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

RN de 38 semanas com fenda palatina. A fenda palatina é uma contraindicação para a via oral, mas não para a via enteral. O TGI é funcional e pode ser utilizado por sonda nasogástrica ou orogástrica. A NP não é indicada; a nutrição enteral é a via de escolha.

Alternativa C — ❌ Incorreta

RN de 32 semanas com síndrome do desconforto respiratório. A síndrome do desconforto respiratório (SDR) é uma condição grave, mas não contraindica o uso do TGI. A nutrição enteral precoce é recomendada e preferencial, desde que o paciente esteja estável. A NP não é indicada apenas pela SDR.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

RN de 29 semanas com sépsis neonatal. A sepse neonatal no prematuro extremo é uma condição de estresse catabólico grave, com alto risco nutricional e frequentemente associada a íleo paralítico, hipoperfusão esplâncnica e risco de enterocolite necrosante. Nesses casos, o TGI não é utilizável ou é insuficiente, e a NP precoce (nas primeiras 24-48 horas) é formalmente indicada para evitar subnutrição e atingir as metas nutricionais.

Gabarito: letra D