Ressecção endoscópica de lesões malignas colorretais
Gabarito: letra A. A ressecção endoscópica é indicada para adenocarcinoma in situ e lesões T1N0M0 de baixo risco, desde que não apresentem padrão de cripta de Kudo Vn (que indica invasão profunda da submucosa). As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre os critérios de elegibilidade para o tratamento endoscópico.
A ressecção endoscópica da mucosa (EMR) e a dissecção endoscópica da submucosa (ESD) são técnicas minimamente invasivas para o tratamento de lesões colorretais neoplásicas precoces. O grande desafio é selecionar adequadamente os pacientes, pois a ressecção endoscópica só é curativa quando o risco de metástase linfonodal é muito baixo. Esse risco é determinado principalmente pela profundidade de invasão da submucosa, que pode ser estimada endoscopicamente pelo padrão de criptas de Kudo.
A classificação de Kudo avalia o padrão das criptas da superfície da lesão. Os padrões I e II são não neoplásicos; III e IV são neoplásicos, mas sem invasão profunda; e o padrão Vn indica invasão profunda da submucosa (SM2 ou mais), com alto risco de metástase linfonodal. Por isso, lesões com padrão Vn são contraindicação para ressecção endoscópica curativa, pois a probabilidade de linfonodos comprometidos é alta, e o tratamento cirúrgico com linfadenectomia é o mais adequado.
Para lesões T1 (invasão da submucosa), os critérios de baixo risco que permitem ressecção endoscópica curativa são: invasão submucosa menor que 1.000 micrômetros (SM1), ausência de invasão angiolinfática, ausência de tumor budding (desmoplasia), histologia bem diferenciada e margens livres. Quando esses critérios estão presentes, o risco de metástase linfonodal é inferior a 1-2%, e a ressecção endoscópica é suficiente. Quando ausentes, o risco aumenta significativamente, e a cirurgia com linfadenectomia é recomendada.
A ressecção em bloco (lesão inteira em uma única peça) é fundamental para a avaliação histopatológica adequada, especialmente para lesões suspeitas de invasão submucosa. A ressecção fragmentada (piecemeal) dificulta a avaliação das margens e da profundidade de invasão, podendo comprometer a decisão terapêutica. Por isso, a ressecção em bloco é recomendada para todas as lesões, especialmente as maiores e com suspeita de malignidade.
A alternativa A está correta porque reflete exatamente os critérios de elegibilidade: adenocarcinoma in situ (Tis) e lesões T1N0M0 de baixo risco podem ser ressecadas endoscopicamente, desde que não apresentem padrão de cripta de Kudo Vn, que indica invasão profunda e contraindica o procedimento.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ressecção endoscópica é indicada para adenocarcinoma in situ (Tis) e lesões T1N0M0 de baixo risco, desde que não apresentem padrão de cripta de Kudo Vn. O padrão Vn indica invasão profunda da submucosa (SM2 ou mais), com alto risco de metástase linfonodal, o que contraindica a ressecção endoscópica curativa. A alternativa espelha corretamente os critérios de elegibilidade.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que lesões T1N0M0 de 2 cm com padrão de cripta de Kudo Vn podem ser ressecadas endoscopicamente. Isso é falso: o padrão Vn é justamente uma contraindicação para ressecção endoscópica, pois indica invasão profunda da submucosa e alto risco de metástase linfonodal. O tamanho da lesão (2 cm) não supera essa contraindicação.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que pacientes com estádio I (TNM) sempre devem ser submetidos à ressecção por colonoscopia. Isso é falso: o estádio I inclui lesões T1 e T2. Lesões T2 (invasão da muscular própria) têm alto risco de metástase linfonodal e não são elegíveis para ressecção endoscópica, sendo indicada a cirurgia com linfadenectomia. A ressecção endoscópica é reservada para lesões Tis e T1 de baixo risco.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que as ressecções endoscópicas não precisam seguir a recomendação de ressecção em bloco, que seria realizada apenas para lesões mais avançadas. Isso é falso: a ressecção em bloco é recomendada para todas as lesões, especialmente as suspeitas de malignidade, pois permite a avaliação histopatológica adequada das margens e da profundidade de invasão. A ressecção fragmentada (piecemeal) pode comprometer a avaliação e a decisão terapêutica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que invasão vascular ou angiolinfática não exclui a possibilidade de ressecção endoscópica. Isso é falso: a invasão angiolinfática é um dos critérios de alto risco que contraindica a ressecção endoscópica curativa, pois aumenta significativamente o risco de metástase linfonodal. Quando presente, a cirurgia com linfadenectomia é recomendada.
Gabarito: letra A