Paciente de 65 anos, sexo masculino, apresenta quadro clínico de tenesmo e sangramento após evacuação. Realizada colonoscopia, e identificada lesão em reto médio, que se estende de 7 a 10 cm da borda anal (adenocarcinoma).A ressonância magnética de pelve do paciente caracteriza estadiamento clínico T3bN0:(Arquivo pessoal; imagem utilizada com autorização)Foram descartadas metástases a distância. Assinale a alternativa correta a respeito do caso.
AO tratamento cirúrgico é o preconizado, não sendo necessária neoadjuvância devido ao estadiamento da lesão.
BOs princípios oncológicos envolvem a excisão total do mesorreto; margem distal da peça cirúrgica deve ser de no mínimo 5 cm, e ligadura dos vasos mesentéricos deve ser realizada em sua origem.
CO tratamento padrão-ouro seria a retossigmoidectomia, precedida de quimiorradioterapia (tratamento neoadjuvante). Não há necessidade de excisão total do mesorreto.
DO paciente obrigatoriamente deve realizar derivação do trânsito (colostomia em alça) para iniciar o tratamento neoadjuvante.
EA excisão total do mesorreto deve ser realizada, porque reduz o risco de recidiva local.
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GabaritoE — A excisão total do mesorreto deve ser realizada, porque reduz o risco de recidiva local.
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Câncer de Reto: Estadiamento e Tratamento Cirúrgico
Gabarito: letra E. No adenocarcinoma de reto médio (extraperitoneal) com estadiamento T3bN0, o tratamento padrão envolve quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia com excisão total do mesorreto (TME), que é fundamental para reduzir a recidiva local. A alternativa E está correta ao afirmar que a TME deve ser realizada por esse motivo.
O câncer de reto é uma neoplasia maligna que se origina no epitélio glandular do reto, sendo o adenocarcinoma o tipo histológico mais comum. O reto é dividido em três segmentos para fins de planejamento terapêutico: inferior ou distal (até 5 cm da margem anal), médio (de 5 a 10 cm) e superior ou proximal (de 10 a 15 cm). No caso apresentado, a lesão se estende de 7 a 10 cm da borda anal, caracterizando um tumor de reto médio, que é classificado como extraperitoneal por estar abaixo da reflexão peritoneal.
O estadiamento T3bN0 indica que o tumor invade a muscular própria e se estende até o tecido perirretal (T3b), sem comprometimento linfonodal (N0) e sem metástases à distância (M0), configurando um câncer de reto localmente avançado. Para esses tumores, o tratamento padrão-ouro é a quimiorradioterapia neoadjuvante (para reduzir o tumor e aumentar as chances de ressecção completa) seguida de cirurgia radical com excisão total do mesorreto (TME).
A TME é a técnica cirúrgica preconizada para tumores de reto extraperitoneal (médio e baixo). Ela consiste na dissecção fina seguindo o plano embriológico avascular entre a fáscia mesorretal e a fáscia endopélvica, ressecando todo o estojo mesorretal de forma íntegra, sem violação do compartimento. A qualidade da TME e o comprometimento da margem radial são fatores prognósticos decisivos relacionados à recidiva local. A violação do estojo mesorretal durante a cirurgia propicia chance significativamente maior de recidiva local.
A linfadenectomia da artéria mesentérica inferior e suas ramificações (artérias retais) é parte importante da técnica cirúrgica, pois engloba os linfonodos craniais que seguem os vasos retais. A preservação nervosa também é fundamental para reduzir sequelas urinárias e sexuais.
A alternativa B menciona que a margem distal da peça cirúrgica deve ser de no mínimo 5 cm, o que está incorreto para tumores de reto médio. Na TME, a margem distal pode ser menor (geralmente 1 a 2 cm é suficiente), pois o foco principal é a ressecção completa do mesorreto. A margem de 5 cm é mais relevante para tumores de reto alto (intraperitoneais), onde se recomenda excisão mesorretal parcial englobando 5 cm distais ao tumor.
A alternativa C afirma que não há necessidade de excisão total do mesorreto, o que é incorreto, pois a TME é justamente o padrão-ouro para tumores de reto médio e baixo.
A alternativa D sugere que o paciente obrigatoriamente deve realizar derivação do trânsito (colostomia em alça) antes do tratamento neoadjuvante, o que não é uma conduta obrigatória. A colostomia de proteção pode ser indicada em casos selecionados, mas não é uma regra para todos os pacientes.
A alternativa A afirma que não é necessária neoadjuvância, o que está incorreto, pois para tumores T3bN0 a quimiorradioterapia neoadjuvante é o padrão de tratamento.
Câncer de reto: Segmentos (Inferior (até 5 cm), Médio (5–10 cm), Superior (10–15 cm)); T3bN0 (localmente avançado) (Quimiorradioterapia neoadjuvante, Cirurgia com TME); Excisão total do mesorreto (TME) (Reto extraperitoneal (médio/baixo), Dissecção do plano embriológico, Violação → maior recidiva local); Margem distal (TME: 1–2 cm, Reto alto: 5 cm)
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o tratamento cirúrgico é o preconizado, sem necessidade de neoadjuvância. Para tumores de reto médio T3bN0 (localmente avançados), a quimiorradioterapia neoadjuvante é o padrão de tratamento, pois reduz o tumor, aumenta a taxa de ressecção completa (margens negativas) e diminui a recidiva local. A cirurgia isolada, sem neoadjuvância, não é o tratamento preconizado nesse estadiamento.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Menciona que a margem distal da peça cirúrgica deve ser de no mínimo 5 cm. Na TME para tumores de reto médio, a margem distal pode ser de 1 a 2 cm, pois o principal objetivo é a ressecção completa do mesorreto. A margem de 5 cm é recomendada para tumores de reto alto (intraperitoneais), onde se realiza excisão mesorretal parcial. Além disso, a ligadura dos vasos mesentéricos em sua origem (artéria mesentérica inferior) é parte da técnica, mas a margem distal de 5 cm é o erro específico desta alternativa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que o tratamento padrão-ouro seria a retossigmoidectomia precedida de quimiorradioterapia, mas que não há necessidade de excisão total do mesorreto. Isso é incorreto, pois a TME é o padrão-ouro para tumores de reto médio e baixo (extraperitoneais). A retossigmoidectomia com TME é a cirurgia indicada, e a TME é essencial para reduzir a recidiva local.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que o paciente obrigatoriamente deve realizar derivação do trânsito (colostomia em alça) para iniciar o tratamento neoadjuvante. A colostomia de proteção não é obrigatória em todos os casos. Ela pode ser indicada em situações específicas, como obstrução intestinal, mas não é uma regra para todos os pacientes com câncer de reto médio. A decisão de realizar colostomia é individualizada.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Afirma que a excisão total do mesorreto deve ser realizada porque reduz o risco de recidiva local. Isso está correto. A TME é a técnica cirúrgica padrão-ouro para tumores de reto extraperitoneal (médio e baixo), e sua realização adequada, sem violação do estojo mesorretal, é um fator prognóstico decisivo para reduzir a recidiva local. A qualidade da TME está diretamente relacionada ao controle local da doença.
(Arquivo pessoal; imagem utilizada com autorização)Foram descartadas metástases a distância. Assinale a alternativa correta a respeito do caso.