Questão de Medicina — Geral — VUNESP 2025

Diverticulite aguda: classificação de Hinchey e manejo

Gabarito: letra A. O quadro clínico e tomográfico é compatível com diverticulite aguda não complicada (Hinchey I), cujo tratamento de base é antibioticoterapia, podendo ser associados analgésicos ou anti-inflamatórios, sem necessidade de abordagem cirúrgica de emergência. A classificação de Hinchey estratifica a gravidade da diverticulite em graus, e o tratamento varia conforme o estágio — é exatamente essa correlação que as alternativas testam.

A diverticulite aguda é a inflamação de um ou mais divertículos, sendo o cólon sigmoide o local mais acometido, especialmente em pacientes acima da 6ª década de vida. O quadro clássico é dor em quadrante inferior esquerdo, podendo haver febre, alteração do hábito intestinal e, ao exame físico, dor à palpação com descompressão brusca localizada. A tomografia computadorizada (TC) de abdome com contraste é o exame de imagem de escolha para o diagnóstico e para a estratificação da gravidade, permitindo identificar espessamento parietal, divertículos, e complicações como abscessos, perfuração ou fístulas.

A classificação de Hinchey, originalmente descrita para diverticulite, divide o quadro em quatro estágios: Hinchey I — abscesso pericólico ou fleimão confinado à parede intestinal; Hinchey II — abscesso pélvico, retroperitoneal ou intra-abdominal; Hinchey III — peritonite purulenta generalizada; Hinchey IV — peritonite fecal generalizada. Essa classificação orienta a conduta: nos estágios I e II, o tratamento é predominantemente clínico, com antibioticoterapia e, em alguns casos de abscesso, drenagem percutânea; nos estágios III e IV, há indicação de abordagem cirúrgica de urgência.

No caso apresentado, a paciente tem dor em hemiabdome esquerdo, bom estado geral, sem febre, vômitos ou alterações do trato gastrointestinal, e ao exame físico apresenta dor à palpação de flanco esquerdo com descompressão brusca interrogada. A TC evidencia diverticulite aguda, e a ausência de sinais de peritonite generalizada ou de abscesso volumoso sugere Hinchey I. O tratamento, portanto, é clínico, com antibioticoterapia, podendo ser associados analgésicos ou anti-inflamatórios para controle da dor. A cirurgia fica reservada para os casos de falha do tratamento clínico, complicações como perfuração livre, peritonite ou abscesso não drenável por via percutânea.

A banca explora a confusão entre os estágios de Hinchey e as condutas correspondentes, além de tentar induzir o candidato a pensar em diagnósticos diferenciais como obstrução intestinal, abdome agudo isquêmico ou neoplasia. A chave para acertar é correlacionar o quadro clínico (bom estado geral, sem peritonite) com o estágio tomográfico (Hinchey I) e o tratamento adequado (clínico).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente o quadro de diverticulite Hinchey I, cujo tratamento é baseado em antibioticoterapia, podendo ser associados analgésicos ou anti-inflamatórios. A paciente apresenta bom estado geral, sem sinais de peritonite generalizada, e a TC mostra diverticulite aguda sem complicações maiores, o que se enquadra no estágio I de Hinchey. O tratamento clínico é o preconizado, com antibióticos e sintomáticos, sem necessidade de cirurgia de emergência.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa sugere obstrução intestinal e perfuração bloqueada por adenocarcinoma de cólon. No entanto, o quadro clínico e tomográfico é de diverticulite aguda, não havendo evidências de obstrução intestinal (como distensão abdominal, vômitos ou parada de eliminação de gases e fezes) nem de neoplasia. A diverticulite é a hipótese mais provável, e a TC não mostra sinais de obstrução ou massa tumoral.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o quadro é de diverticulite Hinchey 2, com tratamento cirúrgico de emergência por videolaparoscopia. No entanto, o estágio II de Hinchey é caracterizado por abscesso pélvico, retroperitoneal ou intra-abdominal, o que não é descrito no caso. Além disso, o tratamento do Hinchey II geralmente é clínico, com antibioticoterapia e, se necessário, drenagem percutânea do abscesso, não sendo a cirurgia de emergência a primeira opção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa sugere diverticulite complicada (Hinchey 3), com indicação de laparotomia exploradora e contraindicação da via laparoscópica. No entanto, o estágio III de Hinchey é caracterizado por peritonite purulenta generalizada, o que não se observa no caso, já que a paciente está em bom estado geral, sem sinais de peritonite difusa. Além disso, a via laparoscópica não é contraindicada de forma absoluta em todos os casos de diverticulite complicada; a escolha da via depende da experiência do cirurgião e da estabilidade do paciente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa sugere abdome agudo isquêmico, com indicação de cirurgia impreterivelmente em 24 horas. No entanto, o quadro clínico e tomográfico é de diverticulite aguda, não havendo sinais de isquemia mesentérica, como dor desproporcional ao exame físico, acidose metabólica ou elevação de lactato. O tratamento da diverticulite não complicada é clínico, não havendo indicação de cirurgia de emergência.

Gabarito: letra A