Paciente de 35 anos com queixa dor intensa na região do períneo, antecedente de obesidade e diabetes mellitus não insulinodependente. Apresenta exame físico ilustrado pela imagem a seguir.(Arquivo pessoal; imagem utilizada com autorização)Na triagem, foram observadas febre e taquicardia. Realizados exames laboratoriais de urgência, que identificaram leucocitose e aumento de provas inflamatórias.A respeito do quadro apresentado, assinale a alternativa correta.
AO quadro sugere abscesso perianal superficial e não requer internação; iniciar antibioticoterapia e reavaliar paciente em 48 horas.
BO quadro se configura como fasceíte necrotizante, e seu tratamento deve envolver antibioticoterapia (classe das quinolonas) e drenagem cirúrgica imediata da coleção. Porém, o desbridamento deve ser realizado em um segundo tempo, após delimitação da área de necrose.
CIniciar tratamento com antibioticoterapia de amplo espectro (classe das penicilinas) e terapia de suporte para realizar o tratamento cirúrgico em melhores condições clínicas.
DO tratamento exige antiboticoterapia e a realização de drenagem da coleção com desbridamento da área necrótica, pois lesões superficiais podem apresentar extensa necrose subjacente. Em alguns casos, há necessidade de colostomia e cistostomia.
EQuadro sugestivo de fasceíte necrotizante, cujo agente principal é a Klebsiela. O paciente deve ser internado para drenagem cirúrgica e desbridamento.
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GabaritoD — O tratamento exige antiboticoterapia e a realização de drenagem da coleção com desbridamento da área necrótica, pois lesões superficiais podem apresentar extensa necrose subjacente. Em alguns casos, há necessidade de colostomia e cistostomia.
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Fasceíte necrotizante perineal (gangrena de Fournier)
Gabarito: letra D. O quadro descrito — dor intensa perineal, febre, taquicardia, leucocitose e aumento de provas inflamatórias em paciente diabético e obeso — é compatível com fasceíte necrotizante perineal (gangrena de Fournier), uma emergência cirúrgica que exige antibioticoterapia de amplo espectro e drenagem cirúrgica imediata com desbridamento de toda a área necrótica, pois lesões superficiais podem mascarar extensa necrose subjacente. A alternativa D é a única que contempla corretamente essa conduta.
A fasceíte necrotizante é uma infecção rapidamente progressiva que acomete a fáscia profunda e o tecido celular subcutâneo, com trombose de vasos perfurantes e necrose tecidual. No períneo, essa condição é classicamente conhecida como gangrena de Fournier, e o paciente diabético é um dos mais suscetíveis, devido à imunossupressão relativa e à microangiopatia. O diagnóstico é essencialmente clínico: dor desproporcional ao exame físico, toxemia sistêmica (febre, taquicardia, hipotensão), e na pele podem ser vistos bolhas, equimoses e crepitação. O grande perigo é que a necrose se estende pela fáscia muito além da lesão cutânea visível — por isso, a exploração cirúrgica é ao mesmo tempo diagnóstica e terapêutica.
O tratamento é uma emergência e segue três pilares simultâneos: (1) antibioticoterapia empírica de amplo espectro (cobrindo gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios), (2) suporte hemodinâmico com reposição volêmica agressiva, e (3) desbridamento cirúrgico radical e imediato, com excisão de todo o tecido necrótico até áreas viáveis, sendo comum a necessidade de múltiplas reabordagens. O desbridamento não pode ser adiado para "delimitação da necrose" — essa é uma falácia perigosa, pois a necrose avança rapidamente e o atraso aumenta a mortalidade. Em casos extensos, com comprometimento de esfíncteres ou uretra, pode ser necessária a confecção de colostomia (para desviar o fluxo fecal e evitar contaminação da ferida) e cistostomia (para desviar o fluxo urinário), exatamente como mencionado na alternativa D.
A distinção crucial que a banca explora é entre o abscesso perianal simples (que pode ser tratado com drenagem ambulatorial e antibiótico, sem urgência) e a fasceíte necrotizante (emergência cirúrgica com desbridamento imediato). O paciente do enunciado tem sinais sistêmicos de sepse (febre, taquicardia, leucocitose), o que afasta o abscesso simples e aponta para a forma necrotizante. Outra pegadinha recorrente é a troca do agente etiológico: a gangrena de Fournier é polimicrobiana (enterobactérias, anaeróbios, estreptococos, estafilococos), e não causada por um único agente como a Klebsiella — embora esta possa participar do quadro, não é o agente principal e exclusivo.
Guarde o tripé que decide esta questão: diagnóstico clínico de fasceíte necrotizante → desbridamento cirúrgico imediato + antibiótico de amplo espectro → possibilidade de colostomia/cistostomia em casos extensos. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que se trata de abscesso perianal superficial e que não requer internação. O erro é duplo: o quadro sistêmico (febre, taquicardia, leucocitose) e a dor intensa perineal em paciente diabético indicam processo necrotizante profundo, não abscesso superficial. Além disso, a conduta de "reavaliar em 48 horas" é perigosamente inadequada para uma emergência cirúrgica — o atraso no desbridamento aumenta drasticamente a mortalidade.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Acerta ao diagnosticar fasceíte necrotizante e indicar drenagem cirúrgica imediata, mas erra ao afirmar que o desbridamento deve ser realizado em um segundo tempo, após delimitação da necrose. Essa é a inversão clássica da conduta correta: o desbridamento deve ser imediato e radical, pois a necrose avança rapidamente e não se "delimita" espontaneamente. Adiar o desbridamento é conduta que aumenta a mortalidade. Além disso, a escolha de quinolonas como classe principal é insuficiente — o esquema deve ser de amplo espectro, cobrindo anaeróbios.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Propõe "tratar clinicamente primeiro para operar em melhores condições". Essa é uma armadilha perigosa: na fasceíte necrotizante, o tratamento cirúrgico não pode ser adiado em nome da estabilização clínica. O desbridamento é parte do tratamento do choque séptico — a fonte de sepse precisa ser removida cirurgicamente com urgência, em paralelo ao suporte e aos antibióticos. A conduta descrita é adequada para outras infecções, mas não para esta emergência.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Descreve corretamente o manejo da fasceíte necrotizante perineal: antibioticoterapia (de amplo espectro, embora a alternativa não especifique a classe, o que é aceitável) e drenagem da coleção com desbridamento da área necrótica, reconhecendo que "lesões superficiais podem apresentar extensa necrose subjacente" — exatamente a característica fisiopatológica mais importante da doença. Menciona ainda a possibilidade de colostomia e cistostomia, procedimentos necessários em casos extensos para desviar o fluxo fecal e urinário, evitando contaminação da ferida operatória. É a conduta completa e correta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Erra ao afirmar que o agente principal é a Klebsiella. A gangrena de Fournier é uma infecção polimicrobiana, envolvendo enterobactérias (E. coli, Klebsiella), anaeróbios (Bacteroides, Clostridium), estreptococos e estafilococos. Não há um único "agente principal". Além disso, a alternativa omite o desbridamento, que é o pilar central do tratamento, limitando-se a "drenagem cirúrgica e desbridamento" de forma genérica, sem destacar a urgência e a radicalidade necessárias.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora duas confusões clássicas: (1) tratar a fasceíte necrotizante como abscesso simples, adiando a cirurgia (alternativas A e C); e (2) inverter a ordem do desbridamento, sugerindo que ele deve esperar a "delimitação da necrose" (alternativa B) — quando na verdade deve ser imediato e radical. Fique atento: em infecções necrotizantes, o desbridamento precoce salva vidas; o atraso mata.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, diante de dor perineal + sinais sistêmicos de sepse + diabetes, pense imediatamente em gangrena de Fournier. A conduta é sempre: antibiótico de amplo espectro + desbridamento cirúrgico de urgência. Se a alternativa falar em "observar", "reavaliar", "aguardar delimitação" ou "tratar clinicamente primeiro", descarte-a. E lembre: o agente é polimicrobiano, nunca um único patógeno.
(Arquivo pessoal; imagem utilizada com autorização)Na triagem, foram observadas febre e taquicardia. Realizados exames laboratoriais de urgência, que identificaram leucocitose e aumento de provas inflamatórias.A respeito do quadro apresentado, assinale a alternativa correta.