Paciente 55 anos, sexo feminino, refere que apresenta dificuldade para evacuar há mais de um ano. Relata sensação de evacuação incompleta e necessita de esforço evacuatório intenso. Já apresentou quadro de impactação fecal no passado.A respeito do quadro descrito, assinale a alternativa correta.
AO quadro clínico é compatível com hipersensibilidade retal, e o exame de manometria anorretal poderá comprovar o diagnóstico.
BO quadro é decorrente de hipertonia do esfíncter anal externo.
CHá, certamente, alteração na contração do músculo puborretal, com aumento do ângulo anorretal e dificuldade de esvaziamento da ampola retal.
DO tratamento inicial envolve melhorias de rotina, alimentação, hidratação e atividade física.
ENa manometria anorretal, espera-se ausência do reflexo inibitório anorretal.
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GabaritoD — O tratamento inicial envolve melhorias de rotina, alimentação, hidratação e atividade física.
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Constipação intestinal: abordagem diagnóstica e terapêutica
Gabarito: letra D. O quadro descrito — dificuldade evacuatória há mais de um ano, sensação de evacuação incompleta, esforço evacuatório intenso e história de impactação fecal — é compatível com constipação intestinal funcional, cujo tratamento inicial envolve medidas gerais: melhorias de rotina, alimentação rica em fibras, hidratação adequada e atividade física. As demais alternativas trazem afirmações precipitadas ou incorretas sobre fisiopatologia e exames complementares.
A constipação intestinal é um sintoma extremamente comum na prática clínica, definido pela dificuldade persistente de evacuar, com fezes endurecidas, esforço evacuatório, sensação de evacuação incompleta ou necessidade de manobras manuais. Na maioria dos casos, trata-se de um distúrbio funcional, sem causa orgânica identificável. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história e no exame físico, e a investigação complementar só é indicada quando há sinais de alerta — como perda de peso, sangue nas fezes, anemia, início recente dos sintomas em pacientes acima de 50 anos ou história familiar de câncer colorretal.
O exame físico proctológico é fundamental. Na inspeção, avaliam-se a pele perianal e a presença de lesões externas. No toque retal, avalia-se o tônus esfincteriano, a presença de fezes na ampola, sua consistência e a percepção do paciente sobre elas. Durante o esforço evacuatório, o esfíncter anal e o músculo puborretal devem relaxar e o períneo deve descer; se houver contração paradoxal ou ausência de descida perineal, sugere-se disfunção do assoalho pélvico. A manometria anorretal é um exame complementar útil para avaliar a função esfincteriana e a sensibilidade retal, mas não é o primeiro passo terapêutico.
O tratamento da constipação funcional começa, invariavelmente, por medidas não farmacológicas: aumento da ingesta de fibras, hidratação adequada, prática regular de atividade física e estabelecimento de rotina evacuatória. Essas medidas são eficazes na maioria dos pacientes e devem ser instituídas antes de qualquer investigação mais aprofundada ou tratamento medicamentoso. A resposta ao tratamento inicial também tem valor diagnóstico: se o paciente melhora com as medidas gerais, confirma-se o caráter funcional do quadro.
A banca explora, nesta questão, a tendência do candidato a supervalorizar exames complementares e diagnósticos específicos, quando a conduta correta diante de um quadro típico de constipação funcional é começar pelo básico. A alternativa D é a única que reflete a abordagem inicial recomendada pelas diretrizes. As demais alternativas trazem afirmações que, embora mencionem conceitos reais da fisiologia anorretal, são aplicadas de forma incorreta ou precipitada ao caso.
O quadro clínico descrito é compatível com constipação funcional, não com hipersensibilidade retal. A hipersensibilidade retal é um distúrbio da sensibilidade visceral, caracterizado por percepção aumentada de estímulos retais, e não se manifesta tipicamente com dificuldade evacuatória e esforço intenso. Na verdade, o que pode estar presente em pacientes com constipação é a hipossensibilidade retal — quando o paciente não percebe as fezes na ampola retal, como mencionado no exame físico. A manometria anorretal pode auxiliar na avaliação funcional, mas não é o exame que comprova o diagnóstico de constipação funcional, que é clínico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A hipertonia do esfíncter anal externo pode estar presente em alguns casos de constipação, mas não é a causa do quadro descrito. O esfíncter anal externo é um músculo estriado, sob controle voluntário, e sua hipertonia isolada não explica a dificuldade evacuatória crônica com sensação de evacuação incompleta. A fisiopatologia da constipação funcional é multifatorial, envolvendo alterações na motilidade colônica, na sensibilidade retal e na coordenação do assoalho pélvico. Afirmar que o quadro é decorrente de hipertonia do esfíncter anal externo é uma simplificação incorreta e não embasada no caso apresentado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que há, certamente, alteração na contração do músculo puborretal, com aumento do ângulo anorretal e dificuldade de esvaziamento da ampola retal. O termo "certamente" torna a afirmação incorreta, pois não há dados no enunciado que comprovem essa alteração específica. A disfunção do assoalho pélvico, incluindo a contração paradoxal do puborretal, é uma das causas de constipação, mas não é a única e não pode ser afirmada com certeza apenas com base na história clínica. Além disso, na disfunção do assoalho pélvico, o que ocorre é a contração paradoxal do puborretal durante o esforço evacuatório, o que tende a reduzir, e não aumentar, o ângulo anorretal. A afirmação inverte o mecanismo fisiopatológico.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta correta. O tratamento inicial da constipação funcional envolve medidas gerais: melhorias de rotina (estabelecer horário regular para evacuar, não reprimir o reflexo evacuatório), alimentação rica em fibras, hidratação adequada e atividade física regular. Essas medidas são a base do manejo e devem ser instituídas antes de qualquer tratamento medicamentoso ou investigação complementar. A resposta a essas medidas também tem valor diagnóstico, confirmando o caráter funcional do quadro. A alternativa D espelha exatamente essa recomendação.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Na manometria anorretal, espera-se a presença do reflexo inibitório anorretal, e não sua ausência. Esse reflexo é a resposta normal à distensão retal, caracterizada pelo relaxamento do esfíncter anal interno. A ausência do reflexo inibitório anorretal é um achado característico da doença de Hirschsprung (megacólon congênito), uma condição rara, de início na infância, e não se aplica ao quadro descrito. A alternativa inverte o achado esperado, confundindo a constipação funcional com uma doença orgânica específica.
Gabarito: letra D — o tratamento inicial da constipação funcional é clínico, com medidas de rotina, alimentação, hidratação e atividade física.