Fissura Anal Crônica: Diagnóstico e Conduta
Gabarito: letra C. A paciente apresenta fissura anal crônica, definida pela persistência dos sintomas por mais de 4 a 8 semanas e pelo aspecto da lesão (fibrose, bordas endurecidas e exposição das fibras do esfíncter anal interno). A manometria anorretal pode ser útil para avaliar a hipertonia esfincteriana e guiar o tratamento, especialmente quando se considera a esfincterotomia cirúrgica. As demais alternativas erram ao associar o quadro a infecções sexualmente transmissíveis, ao localizar a fissura na região anterior ou ao indicar tratamento inadequado.
A fissura anal é uma laceração linear no canal anal, distal à linha denteada, que causa dor intensa durante e após a evacuação, frequentemente acompanhada de sangramento escasso. O diagnóstico é essencialmente clínico, feito pela inspeção do canal anal, e a classificação em aguda ou crônica depende do tempo de evolução: aguda quando os sintomas duram entre 4 e 8 semanas, e crônica quando persistem além desse período. No caso da paciente, os sintomas já duram 5 meses, o que caracteriza cronicidade.
A patogênese da fissura crônica envolve um ciclo vicioso: o trauma inicial (passagem de fezes endurecidas) leva à hipertonia do esfíncter anal interno, que reduz o fluxo sanguíneo local e impede a cicatrização. Esse mecanismo explica por que o tratamento visa relaxar o esfíncter, seja com medidas clínicas (fibra, água, pomadas com nitrato ou bloqueadores de canal de cálcio) ou, em casos refratários, com procedimentos cirúrgicos como a esfincterotomia lateral interna. A manometria anorretal, ao quantificar a pressão de repouso do esfíncter, pode auxiliar na decisão terapêutica, especialmente quando há dúvida sobre a necessidade de intervenção cirúrgica.
É fundamental distinguir a fissura anal de outras causas de dor anal, como hemorroidas trombosadas, abscessos, fístulas e, principalmente, doenças infecciosas (sífilis, tuberculose, HIV) e inflamatórias (doença de Crohn). Fissuras múltiplas, localizadas fora da linha média, indolores ou com aspecto exuberante devem levantar suspeita de etiologia secundária. No caso apresentado, a fissura é única, na linha média posterior (localização típica), e a paciente não apresenta sinais de alarme, o que reforça o diagnóstico de fissura primária crônica.
A banca explora a confusão entre fissura anal e úlceras de origem infecciosa, além de inverter a localização típica da lesão. A fissura primária ocorre em 90% dos casos na linha média posterior (não anterior), e o tratamento inicial é clínico, não com antibióticos. A presença de uma única úlcera na linha média, com história de constipação e dor à evacuação, é altamente sugestiva de fissura anal, não de infecção sexualmente transmissível.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao afirmar que a úlcera anal está associada a infecções sexualmente transmissíveis e que o tratamento é com antibioticoterapia. A fissura anal primária é uma lesão traumática, não infecciosa, e o tratamento inicial é clínico, com medidas conservadoras (correção do hábito intestinal, higiene local e, se necessário, pomadas relaxantes do esfíncter). A antibioticoterapia não é indicada para fissura anal primária, e a investigação adicional é desnecessária quando o quadro é típico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa contém dois erros: primeiro, afirma que a fissura crônica está localizada em 90% dos casos na região anterior, quando na verdade a localização típica é na linha média posterior. Segundo, sugere que o tratamento deve ser apenas com sintomáticos, o que é insuficiente para a fissura crônica, que pode necessitar de medidas específicas para relaxar o esfíncter anal interno (como nitratos tópicos ou bloqueadores de canal de cálcio) e, em casos refratários, cirurgia.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta ao definir a fissura anal crônica pelo tempo de sintomas (mais de 4 a 8 semanas) e pelo aspecto da lesão (fibrose, bordas endurecidas e exposição das fibras do esfíncter anal interno). A manometria anorretal pode ter validade no tratamento, pois avalia a pressão de repouso do esfíncter, auxiliando na decisão entre tratamento clínico e cirúrgico. A paciente apresenta sintomas há 5 meses, o que confirma a cronicidade, e o quadro clínico é típico.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao afirmar que a fissura anal ocorre na maioria dos casos na linha média anterior. A localização típica é na linha média posterior (90% dos casos). Além disso, a fissura expõe as fibras do esfíncter anal interno, não externo. A investigação para outras patologias é indicada apenas quando há sinais de alarme, como fissuras múltiplas, localização atípica ou ausência de resposta ao tratamento, o que não é o caso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao descrever a lesão como uma úlcera única acima da linha pectínea, característica de infecção sexualmente transmissível, e ao indicar tratamento com doxiciclina. A fissura anal é uma laceração distal à linha denteada, não uma úlcera acima dela. O quadro clínico da paciente (dor à evacuação, constipação, hematoquezia) é típico de fissura anal, não de IST, e o tratamento com doxiciclina não é indicado.
Gabarito: letra C
(Arquivo pessoal; imagem utilizada com autorização)Com relação ao quadro, assinale a alternativa correta.