Questão de Medicina — Geral — VUNESP 2025

Técnica de PPH (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids)

Gabarito: letra E. A técnica de PPH (grampeamento circunferencial da mucosa retal) é indicada para o tratamento do prolapso hemorroidário e do prolapso da mucosa retal, e uma de suas principais vantagens é a menor dor pós-operatória, pois o grampeamento é realizado cranialmente à linha pectínea (linha denteada), região com menor inervação sensitiva. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a técnica, como a localização da sutura, a necessidade de avaliação vaginal e a comparação de dor com outras técnicas.

A técnica de PPH, também conhecida como hemorroidopexia com grampeador circular, foi descrita por Longo em 1998. Diferentemente da hemorroidectomia convencional (técnica de Milligan-Morgan ou Ferguson), que excisa os mamilos hemorroidários, a PPH não remove as hemorroidas em si, mas sim promove a ressecção circunferencial da mucosa e submucosa do reto distal, acima da linha denteada, e a fixação (pexia) do tecido hemorroidário prolapsado à posição anatômica normal. O grampeador circular realiza uma sutura em bolsa (purse-string) e, ao ser disparado, excisa um anel de mucosa e submucosa e aproxima as bordas, promovendo a suspensão do complexo hemorroidário.

A principal vantagem da técnica é a menor dor pós-operatória em comparação com a hemorroidectomia convencional. Isso ocorre porque a área de ressecção e grampeamento fica acima da linha pectínea (linha denteada), que é a zona de transição entre o epitélio escamoso do canal anal (sensível à dor) e o epitélio colunar do reto (insensível à dor). Ao grampear cranialmente a essa linha, evita-se a manipulação da zona sensitiva, reduzindo a dor. Além disso, a técnica preserva os corpos cavernosos do ânus e o esfíncter anal interno, contribuindo para menor dor e recuperação mais rápida.

Apesar das vantagens, a PPH não é isenta de complicações. As principais são: sangramento pós-operatório (geralmente por deiscência da linha de grampos), estenose anal, retenção urinária, tenesmo e, raramente, lesões de órgãos adjacentes, como a fístula retovaginal em mulheres, especialmente se a parede vaginal for incluída na sutura em bolsa. Por isso, em pacientes do sexo feminino, é obrigatória a avaliação da parede vaginal durante o procedimento, com a realização de toque vaginal para verificar se a parede posterior da vagina não foi capturada pelo grampeador. A inclusão da parede vaginal na sutura pode levar a fístula retovaginal, complicação grave que requer correção cirúrgica.

A técnica de PPH é indicada principalmente para hemorroidas graus III e IV e para o prolapso da mucosa retal, mas não é considerada a "técnica soberana" para todos os casos. A escolha da técnica depende da experiência do cirurgião, do grau da doença e das características do paciente. Em casos de hemorroidas muito volumosas ou com componente externo importante, a hemorroidectomia convencional pode ser mais adequada. Além disso, a PPH não é indicada para o tratamento do prolapso retal completo (procidência), que requer outras técnicas, como a retopexia.

A banca explora a confusão entre a linha pectínea (linha denteada) e a linha anorretal (linha onde o canal anal encontra o reto). A linha pectínea é o limite entre o epitélio escamoso (sensível) e o epitélio colunar (insensível). O grampeamento da PPH deve ser feito acima da linha pectínea, ou seja, no reto distal, para evitar dor. Se a sutura for feita abaixo da linha pectínea, haverá maior dor e risco de lesão do esfíncter. A alternativa A inverte essa localização, afirmando que a sutura deve ser realizada "exatamente abaixo da linha denteada", o que é incorreto.

Guarde a fronteira entre a localização do grampeamento (acima da linha pectínea) e a avaliação vaginal obrigatória em mulheres: é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sutura em bolsa (purse-string) na técnica de PPH deve ser realizada acima da linha denteada (linha pectínea), no reto distal, e não "exatamente abaixo". O grampeamento abaixo da linha denteada atingiria a zona sensitiva do canal anal, causando dor intensa e risco de lesão do esfíncter anal. A localização correta é cranial à linha pectínea, o que garante a menor dor pós-operatória.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Em pacientes do sexo feminino, é obrigatória a avaliação da parede vaginal durante a PPH. O grampeamento pode capturar a parede posterior da vagina, levando a fístula retovaginal. Por isso, o cirurgião deve realizar toque vaginal durante o disparo do grampeador para verificar se a vagina não foi incluída na sutura. A alternativa afirma que "não há necessidade de avaliar a parede da vagina", o que é um erro grave, pois a fístula retovaginal é uma complicação conhecida e evitável.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A técnica de PPH apresenta menos dor no pós-operatório, e não mais dor, como afirma a alternativa. A menor dor é justamente uma das principais vantagens da técnica, devido ao grampeamento cranial à linha pectínea. Além disso, a frase "índices de complicações serem mais baixos que em outras técnicas" é confusa e não reflete a realidade: embora a PPH tenha menor dor, as taxas de complicações (como sangramento e estenose) podem ser semelhantes ou até maiores em alguns estudos, dependendo da técnica comparada. A alternativa mistura conceitos e inverte a relação de dor.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A PPH tem como objetivo a ressecção circunferencial da mucosa e submucosa do reto, o que está correto, mas a afirmação de que é a "técnica cirúrgica soberana" é exagerada e incorreta. A PPH é uma das opções para o tratamento de hemorroidas e prolapso da mucosa, mas não é soberana para todos os casos. A escolha da técnica depende do grau da doença, da experiência do cirurgião e das características do paciente. Em casos de hemorroidas externas volumosas ou doença avançada, outras técnicas podem ser mais indicadas.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa E está correta ao afirmar que uma das vantagens da PPH é a menor incidência de dor no pós-operatório, devido ao grampeamento cranial à linha pectínea. Essa é a principal vantagem da técnica, pois evita a manipulação da zona sensitiva do canal anal, reduzindo a dor e acelerando a recuperação. A linha pectínea é o marco anatômico que separa a zona sensitiva (epitélio escamoso) da zona insensível (epitélio colunar), e o grampeamento acima dela é o que confere o benefício analgésico.

Gabarito: letra E