Questão de Medicina — Geral — VUNESP 2025

Trombose hemorroidária: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra E. O quadro descrito — dor anal intensa há 24 horas, nódulo perianal doloroso e a imagem compatível — é de trombose hemorroidária externa aguda, e o tratamento de eleição é a excisão cirúrgica precoce do trombo (trombectomia), não a conduta clínica expectante. A alternativa E é a única que associa corretamente o diagnóstico ao tratamento cirúrgico precoce.

A trombose hemorroidária externa é uma complicação aguda das hemorroidas externas, caracterizada pela formação de um coágulo dentro de uma veia hemorroidária externa, abaixo da linha pectínea. O paciente típico chega ao pronto-socorro com dor anal de início súbito, intensa, que piora com a evacuação e com a posição sentada, associada à palpação de um nódulo perianal endurecido, geralmente de coloração azulada ou arroxeada. A dor é o sintoma dominante porque a pele que recobre a região é ricamente inervada por fibras sensitivas — diferente das hemorroidas internas, que ficam acima da linha pectínea e são praticamente indolores.

O diagnóstico é essencialmente clínico, feito pela inspeção da região anal. Na maioria dos casos, não há necessidade de exames complementares. A anamnese deve investigar episódios prévios de hematoquezia, hábito intestinal e fatores de risco como constipação, esforço evacuatório, gestação e obesidade. No caso apresentado, o paciente refere dor há 24 horas e hematoquezia pontual no passado — um histórico compatível com doença hemorroidária prévia, o que reforça o diagnóstico.

O tratamento da trombose hemorroidária externa aguda depende do tempo de evolução e da intensidade dos sintomas. Quando o paciente é atendido nas primeiras 48 a 72 horas do início da dor, a conduta de escolha é a excisão cirúrgica do trombo (trombectomia), que proporciona alívio imediato da dor e menor tempo de recuperação. O procedimento é simples, pode ser realizado sob anestesia local, e consiste em incisar a pele sobre o nódulo, retirar o coágulo e deixar a ferida aberta para cicatrização por segunda intenção. Já nos casos com mais de 72 horas de evolução, em que a dor já está diminuindo e o processo inflamatório começa a regredir, o tratamento clínico com analgésicos, anti-inflamatórios, banhos de assento e aumento da ingesta de fibras e água pode ser suficiente.

A grande pegadinha desta questão está em confundir a trombose hemorroidária externa com o prolapso retal (procidência). No prolapso retal, há exteriorização de toda a parede do reto através do ânus, formando uma massa de aspecto circular com mucosa visível, frequentemente associada a incontinência fecal e sensação de evacuação incompleta. O tratamento do prolapso retal é cirúrgico (por via perineal ou abdominal), e não clínico. Já na trombose hemorroidária, o que se exterioriza é apenas um nódulo localizado, coberto por pele, e o tratamento, quando indicado, é a excisão do trombo — não a hemorroidectomia clássica, que é reservada para casos de doença hemorroidária crônica com prolapso de graus III e IV.

Outro ponto que merece destaque é a diferença entre a trombectomia (excisão do trombo) e a hemorroidectomia (excisão dos mamilos hemorroidários). A alternativa E menciona "hemorroidectomia e excisão de trombos secundários", o que pode gerar confusão. Na prática, o tratamento da trombose aguda é a trombectomia isolada, mas, em casos selecionados com doença hemorroidária associada, pode-se realizar a hemorroidectomia. A banca considerou a alternativa E correta por associar o diagnóstico ao tratamento cirúrgico precoce, que é o ponto central da questão.

Guarde a fronteira entre trombose hemorroidária externa e prolapso retal: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A trombose é um nódulo doloroso e localizado, tratado com excisão precoce; o prolapso é a exteriorização de toda a parede retal, tratado com cirurgia corretiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o quadro é compatível com prolapso retal de todas as camadas e que o tratamento de eleição é clínico. Duplo erro: o quadro descrito é de trombose hemorroidária externa, não de prolapso retal; e o prolapso retal verdadeiro (procidência) tem tratamento cirúrgico, não clínico. A confusão entre os dois diagnósticos é a armadilha central da questão.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao classificar o quadro como prolapso de mucosa retal sem complicações e ao indicar antibioticoterapia como tratamento. A trombose hemorroidária não é um processo infeccioso, e sim trombótico — antibióticos não têm papel no tratamento. Além disso, o quadro é de trombose, não de prolapso de mucosa. A programação de cirurgia após 4 semanas também não se aplica à trombose aguda, cujo tratamento, quando indicado, é precoce.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Repete o erro de diagnóstico, chamando o quadro de prolapso da parede total do reto, e indica tratamento com repouso e analgesia. O prolapso retal total não é tratado apenas com repouso e analgesia — exige correção cirúrgica. E, no caso, o diagnóstico correto é trombose hemorroidária, cujo tratamento de eleição na fase aguda é a excisão do trombo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Acerta o diagnóstico de trombose hemorroidária, mas erra ao afirmar que o tratamento cirúrgico só deve ser realizado após melhora completa do quadro. Na trombose aguda, o tratamento cirúrgico precoce (nas primeiras 48–72 horas) é justamente o que proporciona alívio mais rápido da dor e melhor evolução. A conduta expectante é reservada para casos com mais de 72 horas de evolução, quando a dor já está em regressão.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Associa corretamente o diagnóstico de trombose hemorroidária ao tratamento cirúrgico precoce, com excisão do trombo. A trombectomia precoce é o padrão-ouro para trombose hemorroidária externa aguda com menos de 72 horas de evolução, pois alivia a dor imediatamente e reduz o tempo de recuperação. A menção à hemorroidectomia com excisão de trombos secundários reflete a possibilidade de tratar também a doença hemorroidária de base quando indicado.

Gabarito: letra E