Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Síndrome de Sheehan e pan-hipopituitarismo

Gabarito: letra E. O quadro clínico — amenorreia, cansaço, fraqueza, ausência de lactação e hemorragia pós-parto há 3 anos — é clássico de Síndrome de Sheehan, necrose hipofisária (não hipotalâmica) por choque hemorrágico no pós-parto. A alternativa correta é a que reconhece o diagnóstico e indica a investigação laboratorial basal adequada: dosagens de cortisol, FSH, LH, estradiol, prolactina, IGF-1, TSH e T4 livre. O raciocínio clínico se baseia na fisiopatologia da doença e nos protocolos de investigação de pan-hipopituitarismo.

A Síndrome de Sheehan é uma causa clássica de hipopituitarismo adquirido. Ocorre quando uma hemorragia maciça no momento do parto leva a hipotensão grave e choque, resultando em necrose isquêmica da hipófise anterior. A glândula hipofisária aumenta de volume durante a gestação (hiperplasia dos lactotrofos) e, nessa condição, torna-se particularmente vulnerável à isquemia. A necrose compromete progressivamente a produção dos hormônios hipofisários: primeiro os gonadotrofinas (FSH e LH), depois o GH, a prolactina, o ACTH e, por fim, o TSH. Por isso, a paciente apresenta amenorreia secundária (falência gonadal), agalactia (deficiência de prolactina) e, com o tempo, sintomas de hipocortisolismo e hipotireoidismo secundários, como cansaço e fraqueza intensa.

O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a confirmação laboratorial é feita pela dosagem basal dos hormônios hipofisários e dos hormônios das glândulas-alvo. Na prática, solicita-se: cortisol basal (para avaliar o eixo corticotrófico), FSH e LH (eixo gonadotrófico), estradiol (avaliação do ovário), prolactina (lactação), IGF-1 (eixo somatotrófico), TSH e T4 livre (eixo tireoidiano). Essas dosagens basais são o primeiro passo; testes dinâmicos (como o teste de estímulo com GnRH, CRH ou TRH) são reservados para casos em que a avaliação basal é inconclusiva ou para diferenciar doença hipotalâmica de hipofisária — não são imprescindíveis de rotina.

A distinção crucial que a banca explora é entre necrose hipofisária (Sheehan) e necrose hipotalâmica. Na Síndrome de Sheehan, a lesão é na hipófise anterior, não no hipotálamo. Essa confusão é o erro da alternativa B. Outra pegadinha importante é a ordem de reposição hormonal no pan-hipopituitarismo: o corticoide deve ser administrado antes do hormônio tireoidiano, pois a reposição de levotiroxina em um paciente com insuficiência adrenal não tratada pode precipitar uma crise adrenal (aumenta o clearance do cortisol). A alternativa D inverte essa ordem, o que é um erro grave de conduta.

Guarde a tríade que decide esta questão: hemorragia pós-parto + agalactia + amenorreia = Síndrome de Sheehan, e a investigação inicial é com dosagens hormonais basais. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o teste de estímulo de GnRH, CRF e TRH é imprescindível para a elucidação etiológica. Isso é falso: os testes dinâmicos são complementares, não imprescindíveis. A investigação inicial do pan-hipopituitarismo começa com dosagens hormonais basais (cortisol, TSH, T4 livre, FSH, LH, estradiol, prolactina, IGF-1). Os testes de estímulo são reservados para situações específicas, como diferenciar doença hipotalâmica de hipofisária quando os níveis basais são inconclusivos. A banca tenta fazer o candidato acreditar que a confirmação exige testes dinâmicos, mas a prática clínica mostra que a avaliação basal já é suficiente na maioria dos casos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que a Síndrome de Sheehan é causada por necrose hipotalâmica. A necrose é hipofisária (da hipófise anterior), não hipotalâmica. A hemorragia pós-parto causa choque hipovolêmico, que leva à isquemia e necrose da glândula hipofisária aumentada de volume pela gestação. O hipotálamo, por ter suprimento sanguíneo mais robusto, geralmente é poupado. Essa troca de "hipófise" por "hipotálamo" é a pegadinha clássica desta alternativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao diagnosticar menopausa precoce e dispensar a avaliação dos eixos corticotrófico e tireoidiano. A menopausa precoce (insuficiência ovariana primária) não explica a agalactia (ausência de lactação) nem a hemorragia pós-parto. Na Síndrome de Sheehan, o comprometimento é múltiplo (pan-hipopituitarismo), afetando não só o eixo gonadal, mas também o corticotrófico e o tireoidiano. A avaliação desses eixos é essencial, pois o hipocortisolismo e o hipotireoidismo secundários são complicações graves e tratáveis. A banca tenta confundir o candidato com um diagnóstico alternativo que não explica o quadro completo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra na ordem de reposição hormonal. No pan-hipopituitarismo, o corticoide deve ser administrado antes do hormônio tireoidiano. A levotiroxina aumenta o metabolismo e o clearance do cortisol; se administrada em um paciente com insuficiência adrenal não tratada, pode precipitar uma crise adrenal (hipotensão, choque, óbito). Portanto, a conduta correta é: primeiro corticoide, depois levotiroxina. A alternativa inverte essa ordem, o que constitui um erro grave de manejo clínico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reconhece corretamente a Síndrome de Sheehan e indica a investigação laboratorial basal adequada: dosagens de cortisol, FSH, LH, estradiol, prolactina, IGF-1, TSH e T4 livre. Essas dosagens avaliam os principais eixos hipofisários comprometidos na doença: corticotrófico (cortisol), gonadotrófico (FSH, LH, estradiol), lactotrófico (prolactina), somatotrófico (IGF-1) e tireoidiano (TSH, T4 livre). É exatamente a conduta inicial recomendada na suspeita de pan-hipopituitarismo.

Gabarito: letra E