Poliúria: diagnóstico diferencial entre diabetes insípido e polidipsia primária
Gabarito: letra D. A osmolalidade urinária de 900 mOsm/kg após restrição hídrica indica resposta renal adequada ao ADH, afastando diabetes insípido central e nefrogênico; a glicemia normal exclui diabetes mellitus. Esse padrão é típico de polidipsia psicogênica (primária), em que a ingestão excessiva de água suprime o ADH e a privação hídrica permite concentrar a urina normalmente.
A poliúria (volume urinário > 3 L/dia em adultos) pode ser dividida em dois grandes grupos: diurese osmótica e diurese hídrica. A diurese osmótica ocorre quando há excesso de solutos não reabsorvíveis no túbulo (glicose, ureia, manitol), arrastando água. A diurese hídrica, por sua vez, decorre de deficiência ou resistência ao hormônio antidiurético (ADH/vasopressina) — diabetes insípido central (DIC) ou nefrogênico (DIN) — ou de ingestão excessiva de água, como na polidipsia primária (psicogênica ou dipsogênica).
O teste de restrição hídrica é o método clássico para diferenciar essas condições. O princípio é simples: com a privação de água, a osmolalidade plasmática aumenta, estimulando a liberação de ADH, que atua nos rins aumentando a reabsorção de água e concentrando a urina. Em indivíduos normais ou com polidipsia primária, a urina concentra-se adequadamente (osmolalidade urinária > 600 mOsm/kg, e valores > 800 mOsm/kg afastam com grande segurança o diagnóstico de diabetes insípido). Já no DIC e no DIN, a urina permanece hipotônica mesmo com a privação hídrica, pois falta ADH (central) ou há resistência renal à sua ação (nefrogênico).
No caso apresentado, o paciente tem glicemia normal (90 mg/dL), o que exclui diabetes mellitus como causa de poliúria osmótica. Após restrição hídrica, a osmolalidade urinária atingiu 900 mOsm/kg — valor bem acima do limiar de 600-800 mOsm/kg que indica função adequada do eixo ADH-rim. Isso praticamente elimina diabetes insípido central e nefrogênico, pois nesses distúrbios a urina não consegue concentrar-se. A resposta correta é polidipsia psicogênica: o paciente bebe água em excesso por alteração comportamental (ou do centro da sede), suprimindo o ADH e gerando poliúria; quando privado de água, o mecanismo de concentração funciona normalmente.
A distinção entre as causas de poliúria hipotônica é um clássico de prova. A tabela abaixo resume os achados esperados no teste de restrição hídrica e após administração de desmopressina (DDAVP):
Condição | Osmolalidade urinária após restrição hídrica | Resposta ao DDAVP |
|---|
Normal / Polidipsia primária | > 600-800 mOsm/kg | Não se aplica (já concentrou) |
Diabetes insípido central | < 300 mOsm/kg (não concentra) | Aumenta (urina concentra) |
Diabetes insípido nefrogênico | < 300 mOsm/kg (não concentra) | Sem resposta (permanece diluída) |
A pegadinha desta questão está em reconhecer que a osmolalidade urinária de 900 mOsm/kg é um valor de concentração normal — não um valor baixo. Muitos candidatos associam poliúria a diabetes insípido e esquecem de avaliar a resposta ao teste de privação hídrica. O dado decisivo é exatamente a capacidade de concentrar a urina após a restrição, que aponta para polidipsia primária.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Diabetes mellitus tipo 2 causa poliúria osmótica por glicosúria, mas a glicemia de 90 mg/dL é normal (o diagnóstico de DM exige glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL com sintomas). Além disso, a osmolalidade urinária de 900 mOsm/kg seria incompatível com diurese osmótica por glicose, que costuma cursar com urina mais diluída.
Alternativa B — ❌ Incorreta
No diabetes insipidus central, há deficiência de ADH; na restrição hídrica, a urina não concentra (osmolalidade urinária permanece baixa, geralmente < 300 mOsm/kg). O valor de 900 mOsm/kg indica resposta adequada ao ADH, afastando essa hipótese.
Alternativa C — ❌ Incorreta
No diabetes insipidus nefrogênico, há resistência renal ao ADH; mesmo com privação hídrica e níveis elevados de ADH, a urina não concentra. A osmolalidade urinária de 900 mOsm/kg demonstra que o rim responde ao ADH, excluindo o diagnóstico.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Na polidipsia psicogênica (forma de polidipsia primária), o paciente ingere água em excesso, suprimindo o ADH e gerando poliúria. Quando submetido à restrição hídrica, o eixo ADH-rim funciona normalmente e a urina concentra-se (osmolalidade urinária > 600-800 mOsm/kg). O valor de 900 mOsm/kg confirma a capacidade de concentração, fechando o diagnóstico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH) causa hiponatremia e urina concentrada, mas não poliúria — na verdade, há oligúria relativa. O paciente do caso tem poliúria, o que é incompatível com SIADH.
Gabarito: letra D — polidipsia psicogênica, pois a osmolalidade urinária de 900 mOsm/kg após restrição hídrica demonstra concentração urinária adequada, afastando diabetes insípido e diabetes mellitus.