Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Terapia de Reposição Hormonal na Menopausa

Gabarito: letra E. A associação de progesterona ao estrogênio é necessária apenas quando o estrogênio é usado de forma sistêmica em mulheres com útero intacto, para proteção endometrial. Quando o estrogênio é administrado exclusivamente por via vaginal em baixas doses para tratar atrofia vaginal, a absorção sistêmica é mínima e não há necessidade de progesterona associada — exatamente o que afirma a alternativa E. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre as vias de administração, os tipos de estrógeno e seus efeitos metabólicos.

A terapia de reposição hormonal (TRH) na menopausa consiste no uso de estrogênio isolado ou combinado com progesterona, sendo o tratamento mais eficaz para sintomas vasomotores moderados a graves, além de ser indicada para síndrome geniturinária da menopausa e prevenção da perda óssea. A grande questão que organiza todo o raciocínio clínico é: a mulher tem útero ou não? Se tem útero e usa estrogênio sistêmico, precisa de progesterona para prevenir hiperplasia e câncer de endométrio. Se não tem útero (histerectomizada), pode usar estrogênio isolado. E se o estrogênio é usado apenas topicamente (via vaginal), a absorção sistêmica é tão baixa que não há necessidade de proteção endometrial — por isso a alternativa E está correta.

A via de administração do estrogênio faz diferença significativa nos efeitos metabólicos. A via oral expõe o hormônio ao metabolismo hepático de primeira passagem, o que aumenta a produção de angiotensinogênio, reduz a antitrombina III e eleva os triglicerídeos. Já a via transdérmica (adesivos, gel) evita esse efeito de primeira passagem hepática, sendo preferível em mulheres com hipertrigliceridemia, risco de trombose ou doença hepática. Por isso, a alternativa C, que afirma que "independentemente da via" o estrógeno eleva angiotensinogênio e antitrombina III, está errada — o efeito é dependente da via, e a antitrombina III na verdade é reduzida, não elevada.

Quanto ao perfil lipídico, o estrogênio oral reduz o LDL-colesterol e eleva o HDL-colesterol, mas também eleva os triglicerídeos. A via transdérmica tem efeito neutro ou até benéfico sobre os triglicerídeos. A alternativa A inverte esse raciocínio ao afirmar que a via oral reduz triglicerídeos — na verdade, a via oral os eleva.

Sobre os tipos de estrógeno, o estradiol (natural, micronizado) é o estrógeno de escolha para reposição, não o etinilestradiol, que é um estrógeno sintético usado em contraceptivos orais, com potência muito maior e perfil de risco desfavorável para uso na menopausa. O estriol, por sua vez, é um estrógeno fraco, usado principalmente por via vaginal para atrofia, mas não tem eficácia comprovada na prevenção da perda óssea quando usado isoladamente — diferentemente do estradiol e dos estrogênios conjugados.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre as vias de administração e seus efeitos sistêmicos. A banca explora o erro comum de achar que todo estrogênio, em qualquer via, exige progesterona associada. A regra de ouro: progesterona é necessária apenas quando há útero intacto E o estrogênio é usado sistemicamente (oral, transdérmico, adesivo). No uso vaginal isolado para atrofia, mesmo em mulheres com útero, não se associa progesterona.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a via oral reduz triglicerídeos. Na verdade, a via oral aumenta os triglicerídeos devido ao efeito de primeira passagem hepática. O que a via oral reduz é o LDL-colesterol e eleva o HDL-colesterol. A via transdérmica, por sua vez, tem efeito neutro sobre os triglicerídeos. A alternativa inverte o efeito real da via oral sobre os triglicerídeos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O etinilestradiol é um estrógeno sintético usado em contraceptivos orais, com potência 4 a 7 vezes maior que a dose de TRH, e não é o estrógeno de escolha para reposição na menopausa. O estrógeno de escolha é o estradiol natural (17-β-estradiol) ou os estrogênios conjugados. Além disso, o etinilestradiol tem perfil de risco trombótico desfavorável para uso em mulheres na pós-menopausa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O efeito sobre angiotensinogênio e antitrombina III é dependente da via de administração. A via oral eleva angiotensinogênio e reduz antitrombina III (efeito pró-trombótico). A via transdérmica evita o metabolismo hepático de primeira passagem e não produz esses efeitos. Além disso, a antitrombina III é reduzida, não elevada. A alternativa erra tanto na independência da via quanto na direção do efeito sobre a antitrombina III.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O estriol é um estrógeno fraco, usado principalmente por via vaginal para atrofia, mas não previne a perda de massa óssea de forma eficaz quando usado isoladamente. A prevenção da perda óssea é atribuída ao estradiol e aos estrogênios conjugados em doses adequadas. A alternativa erra ao afirmar que o estriol previne perda óssea e que deve ser usado apenas na forma de creme vaginal — ele também pode ser usado por via oral, mas não tem indicação para osteoporose.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Quando o estrogênio é administrado exclusivamente por via vaginal em baixas doses para tratar atrofia vaginal, a absorção sistêmica é mínima e não há estímulo endometrial significativo. Portanto, não é necessário associar progesterona, mesmo em mulheres com útero intacto. A recomendação de progesterona se aplica apenas ao uso sistêmico de estrogênio (oral, transdérmico) em mulheres com útero, para prevenir hiperplasia e câncer de endométrio.

Gabarito: letra E