Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Insuficiência Adrenal Primária (IAP) e Secundária (IAS): Diagnóstico Diferencial

Gabarito: letra A. O quadro descrito — fadiga, hipotensão postural, hiperpigmentação, hiponatremia, hipercalemia e hipocortisolemia — é clássico de insuficiência adrenal primária (IAP), e a alternativa correta afirma que ela também cursa com eosinofilia. A hiperpigmentação é o sinal mais específico para diferenciar IAP de insuficiência adrenal secundária (IAS), pois ocorre apenas na primária, devido ao aumento de ACTH. A eosinofilia é um achado laboratorial característico da deficiência de cortisol, presente em cerca de 17% dos casos, conforme a literatura.

A insuficiência adrenal (IA) é uma síndrome caracterizada pela produção insuficiente de hormônios pelo córtex da glândula adrenal. Ela se divide em dois grandes grupos: a primária (IAP), também chamada de doença de Addison, em que a lesão está na própria glândula adrenal; e a secundária (IAS), em que a falha está na hipófise, que deixa de produzir ACTH (hormônio adrenocorticotrófico) em quantidade suficiente para estimular a adrenal. Essa distinção é fundamental, pois os achados clínicos e laboratoriais, bem como a conduta, diferem entre os dois tipos.

Na IAP, a destruição da glândula adrenal leva à deficiência de glicocorticoides (cortisol), mineralocorticoides (aldosterona) e andrógenos. A falta de cortisol retira o feedback negativo sobre a hipófise, resultando em níveis elevados de ACTH. Esse excesso de ACTH, por sua vez, estimula os melanócitos, causando a hiperpigmentação cutânea — um sinal patognomônico da IAP e que não ocorre na IAS. A deficiência de aldosterona causa perda renal de sódio e retenção de potássio, explicando a hiponatremia e a hipercalemia, além da hipotensão postural. Já na IAS, a produção de mineralocorticoides é preservada, pois depende principalmente do sistema renina-angiotensina-aldosterona, e não do ACTH. Por isso, a hipercalemia e a hiperpigmentação não são esperadas na IAS.

A eosinofilia é um achado laboratorial que pode estar presente na IAP. O cortisol tem efeito inibitório sobre os eosinófilos; na sua deficiência, há um aumento relativo dessas células no sangue periférico. Embora não seja um achado tão frequente quanto a hiponatremia ou a hipercalemia, é um dado que reforça o diagnóstico de IAP e que a alternativa A corretamente menciona. É importante notar que a eosinofilia é um achado inespecífico e pode ocorrer em outras condições, mas no contexto de uma IA, ela é um marcador adicional.

A distinção entre IAP e IAS é um ponto central na endocrinologia e frequentemente cobrado em provas. A tabela abaixo resume as principais diferenças:

A pegadinha da banca nesta questão está em confundir os achados da IAP com os da IAS. O candidato que não domina a fisiopatologia pode marcar a alternativa B, que menciona níveis baixos de SDHEA na IAS. Embora a SDHEA possa estar baixa na IAS, o quadro clínico apresentado (hiperpigmentação, hipercalemia) é claramente de IAP, não de IAS. A alternativa C inverte o achado, dizendo que a IAP cursa com eosinopenia, quando na verdade pode cursar com eosinofilia. A alternativa D erra ao afirmar que a IAP cursa com hiperglicemia, quando o esperado é hipoglicemia. A alternativa E, por fim, associa a IAS a outras doenças autoimunes, o que é mais característico da IAP.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta. O quadro clínico e laboratorial descrito é de insuficiência adrenal primária (IAP), e a eosinofilia é um achado laboratorial que pode estar presente nessa condição. A deficiência de cortisol leva a um aumento relativo de eosinófilos no sangue periférico, pois o cortisol tem efeito inibitório sobre essas células. A hiperpigmentação, a hipercalemia e a hiponatremia são achados clássicos da IAP, e a eosinofilia é um dado adicional que reforça o diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que se trata de insuficiência adrenal secundária (IAS). O quadro clínico apresentado — hiperpigmentação, hipercalemia e hipotensão postural — é característico de IAP, não de IAS. Na IAS, a hiperpigmentação não ocorre, pois os níveis de ACTH estão baixos ou normais, e a hipercalemia também não é esperada, pois a produção de aldosterona é preservada. Embora a SDHEA possa estar baixa na IAS, o diagnóstico do caso é claramente IAP.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a IAP cursa com eosinopenia. Na verdade, a deficiência de cortisol pode levar a um aumento relativo de eosinófilos, ou seja, eosinofilia, e não eosinopenia. A eosinopenia é mais comumente associada a estados de estresse ou ao uso de glicocorticoides, que aumentam a migração de eosinófilos para os tecidos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que a IAP cursa com hiperglicemia. Na verdade, a deficiência de cortisol pode levar a hipoglicemia, especialmente em crianças, pois o cortisol é um hormônio contra-regulador que estimula a gliconeogênese. A hiperglicemia não é um achado esperado na IAP.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao afirmar que se trata de insuficiência adrenal secundária (IAS) associada a outras doenças autoimunes. A associação com outras doenças autoimunes é mais característica da IAP, como nas síndromes poliglandulares autoimunes tipo 1 e 2. Na IAS, a causa mais comum é o uso prolongado de glicocorticoides exógenos, que suprime o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

Gabarito: letra A