Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Hiperparatireoidismo primário e osteíte fibrosa cística

Gabarito: letra C. No hiperparatireoidismo primário (HPTP), o achado radiológico mais sensível e específico da osteíte fibrosa cística é a reabsorção óssea subperiosteal, classicamente identificada nas falanges médias das mãos. As demais alternativas erram ao inverter a prevalência das causas (o adenoma é a causa mais comum, não a hiperplasia ou o carcinoma), ao trocar o padrão de perda óssea (o HPTP acomete mais o osso cortical que o trabecular) e ao inverter a frequência da crise hipercalcêmica (mais comum no carcinoma do que no adenoma).

O hiperparatireoidismo primário é a causa mais comum de hipercalcemia na população geral, caracterizado pela tríade laboratorial de hipercalcemia, hipofosfatemia e níveis elevados de PTH — exatamente o quadro da paciente, que também apresenta osteoporose e nefrolitíase recorrente, complicações clássicas da doença. A nefrolitíase ocorre em até 20% dos pacientes com HPTP, e a osteoporose é uma das indicações formais de tratamento cirúrgico, como se vê no material de apoio.

A doença óssea do HPTP, a osteíte fibrosa cística (OFC), é causada pela ação direta do PTH sobre o osso, estimulando a reabsorção osteoclástica. Radiologicamente, a OFC se manifesta por reabsorção óssea subperiosteal (o achado mais sensível e específico), tumores marrons (coleções de osteoclastos que formam lesões císticas) e o aspecto de "sal e pimenta" do crânio. A reabsorção subperiosteal é o marcador mais precoce e característico, sendo o achado que a banca cobra na alternativa correta.

A fisiopatologia explica por que o HPTP acomete preferencialmente o osso cortical: o PTH estimula a reabsorção óssea osteoclástica, mas também ativa os osteoblastos, e esse acoplamento é mais eficiente no osso trabecular, que tem maior superfície de remodelação. No osso cortical, a reabsorção supera a formação, levando a perda predominante de osso cortical — o que se manifesta como osteíte fibrosa cística e fraturas. Essa distinção é crucial para entender por que a alternativa A está errada.

A crise hipercalcêmica, definida como cálcio total acima de 14 mg/dL, é uma complicação rara do HPTP, ocorrendo em cerca de 1% dos pacientes. Quando presente, é mais frequentemente associada ao carcinoma de paratireoide do que ao adenoma, pois o carcinoma tende a produzir níveis mais elevados de PTH e cálcio. Essa é a inversão que a alternativa E apresenta.

Guarde a fronteira entre as causas do HPTP e os achados radiológicos da OFC: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A causa mais comum é o adenoma único (cerca de 80-85%), seguido pela hiperplasia (10-15%) e, raramente, pelo carcinoma (<1%). Radiologicamente, a reabsorção subperiosteal é o achado mais sensível e específico da OFC.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que no HPTP há maior perda de osso trabecular do que cortical. Está incorreta porque inverte o padrão: o HPTP acomete predominantemente o osso cortical, não o trabecular. O PTH estimula a reabsorção osteoclástica, mas o acoplamento com a formação óssea é mais eficiente no osso trabecular, que tem maior superfície de remodelação. No osso cortical, a reabsorção supera a formação, levando a perda predominante de osso cortical. Essa é a razão pela qual a osteíte fibrosa cística e as fraturas são mais comuns em sítios de osso cortical, como as falanges e o crânio.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a hiperplasia de paratireoides é a causa mais comum de HPTP. Está incorreta porque a causa mais comum é o adenoma único, responsável por cerca de 80-85% dos casos. A hiperplasia difusa das quatro glândulas é a segunda causa mais frequente (10-15%), e o carcinoma de paratireoide é raro (<1%). A banca troca a prevalência entre adenoma e hiperplasia, uma armadilha clássica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que o achado radiológico mais sensível e específico da osteíte fibrosa cística é a reabsorção óssea subperiosteal. Está correta. A reabsorção subperiosteal, classicamente vista nas falanges médias das mãos, é o marcador radiológico mais precoce e característico da OFC, sendo o achado mais sensível e específico. Outros achados incluem os tumores marrons e o aspecto de "sal e pimenta" do crânio, mas nenhum tem a mesma sensibilidade e especificidade da reabsorção subperiosteal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o câncer de paratireoides é a causa mais comum de HPTP. Está incorreta porque o carcinoma de paratireoide é uma causa rara, responsável por menos de 1% dos casos. A causa mais comum é o adenoma único (80-85%), seguido pela hiperplasia (10-15%). A banca inverte a prevalência, apresentando o carcinoma como causa mais comum quando na verdade é a mais rara.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a crise hipercalcêmica, com calcemias superiores a 14 mg/dL, é mais comum nos adenomas do que nos carcinomas de paratireoide. Está incorreta porque inverte a frequência: a crise hipercalcêmica é mais comum no carcinoma do que no adenoma. O carcinoma tende a produzir níveis mais elevados de PTH e cálcio, levando a hipercalcemia mais grave e sintomática. A crise hipercalcêmica é uma complicação rara do HPTP em geral, ocorrendo em cerca de 1% dos pacientes, mas quando presente, é mais frequentemente associada ao carcinoma.

Gabarito: letra C