Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Classificação de Fukuoka para neoplasias mucinosas papilares intraductais do pâncreas

Gabarito: letra C. Segundo a classificação de Fukuoka, o crescimento do cisto maior que 5 mm em 2 anos é considerado um sinal de preocupação ("worrisome feature"). As demais alternativas misturam critérios que não se enquadram como sinais de preocupação nessa classificação, sendo algumas até características de lesões de baixo risco ou de outras entidades.

A classificação de Fukuoka (2012, revisada em 2017) é o sistema mais utilizado para estratificar o risco das neoplasias mucinosas papilares intraductais (NMPI) do pâncreas. Ela divide os achados em duas categorias principais: sinais de preocupação (worrisome features) e fatores de alto risco (high-risk stigmata). Essa distinção é crucial porque orienta a conduta: lesões com apenas sinais de preocupação podem ser seguidas ou submetidas a investigação adicional (como ecoendoscopia), enquanto lesões com fatores de alto risco têm indicação cirúrgica mais forte.

Os sinais de preocupação incluem: cisto ≥ 3 cm, espessamento mural ou nódulo mural não realçado, ducto pancreático principal de 5 a 9 mm, mudança súbita de calibre do ducto com atrofia distal, linfadenopatia, e crescimento do cisto > 5 mm em 2 anos. Já os fatores de alto risco são: nódulo mural realçado ≥ 5 mm, dilatação do ducto pancreático principal ≥ 10 mm, e citologia positiva ou suspeita para malignidade no líquido cístico.

A lógica por trás dessa classificação é identificar lesões com potencial de transformação maligna. O crescimento rápido do cisto (> 5 mm em 2 anos) sugere atividade proliferativa, o que justifica sua inclusão como sinal de preocupação. Por outro lado, características como cistos pequenos (< 3 cm) sem nódulos ou dilatação ductal significativa são consideradas de baixo risco e podem ser acompanhadas.

A pegadinha desta questão está em confundir os sinais de preocupação com os fatores de alto risco, ou em incluir achados que não fazem parte da classificação. Por exemplo, a alternativa B mistura um critério de preocupação (mudança súbita de calibre do ducto) com um valor errado para o diâmetro do ducto (o correto é 5-9 mm, não < 4 mm). A alternativa A inverte o limiar de tamanho (o correto é ≥ 3 cm, não < 3 cm).

Guarde a fronteira entre sinais de preocupação e fatores de alto risco: é exatamente nela que as alternativas se dividem. Vamos analisar cada uma.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que lesões císticas < 3 cm são sinais de preocupação. Na classificação de Fukuoka, o limiar é ≥ 3 cm — cistos menores que 3 cm, sem outras características, são considerados de baixo risco. Além disso, "cistos com realce periférico" não é um critério da classificação; o que importa é o realce de nódulos murais, não o realce da parede do cisto em si.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Mistura dois elementos: o diâmetro do ducto pancreático principal e a mudança súbita de calibre. O valor correto para o ducto como sinal de preocupação é 5 a 9 mm (dilatação ≥ 10 mm é fator de alto risco). A alternativa traz "< 4 milímetros", que não corresponde a nenhum critério da classificação. A mudança súbita de diâmetro com atrofia distal é, de fato, um sinal de preocupação, mas o valor do ducto está errado, tornando a alternativa incorreta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O crescimento do cisto mais de 5 mm em 2 anos é um dos sinais de preocupação da classificação de Fukuoka. Esse critério reflete a atividade proliferativa da lesão e é um dos fatores que indicam necessidade de investigação mais aprofundada, como ecoendoscopia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A presença de adenopatia regional é, de fato, um sinal de preocupação na classificação de Fukuoka. No entanto, "altos níveis de amilase intracística" não é um critério da classificação — na verdade, níveis baixos de amilase intracística são típicos de NMPI (em contraste com cistos de retenção ou pseudocistos, que têm níveis altos). A alternativa mistura um critério válido com um dado que não pertence à classificação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hipertensão portal esquerda não é um sinal de preocupação na classificação de Fukuoka. Ela pode estar associada a complicações de pancreatite crônica ou a tumores que comprimem a veia esplênica, mas não faz parte dos critérios específicos para NMPI.

Gabarito: letra C