Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Hepatite fulminante: critérios diagnósticos

Gabarito: letra E. O diagnóstico de hepatite fulminante exige, como critério central e indispensável, o surgimento de encefalopatia hepática em até 8 semanas após o início da icterícia, em paciente sem doença hepática prévia — com as exceções expressas da doença de Wilson, hepatite B e hepatite autoimune. As demais alternativas trazem parâmetros que são marcadores de gravidade ou exames complementares, mas não constituem, isoladamente, critérios diagnósticos da síndrome.

A hepatite fulminante — também chamada de insuficiência hepática aguda grave — é a perda maciça e rápida da função hepática em um paciente sem doença hepática crônica prévia. O conceito é clínico e se ancora em três pilares: (1) encefalopatia hepática (alteração do nível de consciência por falência da detoxificação hepática, com acúmulo de amônia e outras toxinas), (2) disfunção hepática aguda (icterícia, coagulopatia, elevação de transaminases) e (3) ausência de hepatopatia crônica preexistente. O que distingue a forma "fulminante" das demais apresentações de insuficiência hepática aguda é exatamente o intervalo curto entre a icterícia e o aparecimento da encefalopatia — em até 8 semanas. Esse marco temporal é o que define a síndrome e orienta a urgência do transplante hepático, pois a chance de recuperação espontânea é baixa e o tempo é crítico.

A razão de ser do critério temporal é fisiológica: na hepatite fulminante, a necrose hepatocelular é tão extensa e rápida que o fígado não tem tempo de regenerar antes que a encefalopatia se instale. Já na insuficiência hepática crônica agudizada (ACLF), o paciente tem cirrose de base e a encefalopatia pode surgir por outros gatilhos (sangramento, infecção, sepse), sem o mesmo significado prognóstico. Por isso, a exclusão de doença hepática prévia é parte do critério — e as exceções (doença de Wilson, hepatite B e hepatite autoimune) existem porque, nesses casos, a doença pode ser silenciosa e só se manifestar de forma aguda e fulminante, mesmo sem diagnóstico prévio de cirrose.

Na prática clínica, o paciente típico chega com icterícia progressiva, náuseas, vômitos e, em dias, evolui com confusão mental, sonolência ou coma. Os exames mostram INR elevado (coagulopatia), transaminases muito altas (AST/ALT > 1.000), bilirrubina elevada e, nos casos graves, acidose metabólica e hipoglicemia. O fator V é um marcador de síntese hepática útil porque, diferentemente dos fatores dependentes de vitamina K, não é influenciado por colestase ou deficiência nutricional — mas sua dosagem isolada não define o diagnóstico. O pH arterial < 7,3 e o INR > 3,5 são critérios de gravidade e de indicação de transplante (critérios de Clichy e King's College), não critérios diagnósticos. As sorologias ajudam a identificar a etiologia, mas não são imperativas para o diagnóstico da síndrome — a hepatite fulminante pode ser criptogênica (sem causa identificada).

A pegadinha central desta questão é a confusão entre critério diagnóstico e critério de gravidade/prognóstico. A banca oferece parâmetros que são reais e importantes na avaliação do paciente com hepatite fulminante — INR, pH, fator V, sorologias — mas que não respondem à pergunta "o que é imperativo para o diagnóstico?". O diagnóstico é essencialmente clínico e temporal: encefalopatia + icterícia em até 8 semanas + ausência de doença hepática prévia. Guarde essa tríade: é ela que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O INR > 3,5 é um critério de gravidade e de indicação de transplante (presente nos critérios de King's College para hepatite fulminante por paracetamol e outras causas), não um critério diagnóstico. A idade < 10 e > 40 anos é um fator de pior prognóstico (idade extrema), e a bilirrubina > 17,5 mg/dl é um marcador de colestase/icterícia intensa — nenhum desses valores define a síndrome. A alternativa mistura parâmetros prognósticos com a falsa ideia de que seriam diagnósticos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O pH arterial < 7,3 (acidose metabólica) é um critério de gravidade — presente nos critérios de King's College como indicador de mau prognóstico e de necessidade de transplante — mas não é um critério diagnóstico de hepatite fulminante. A acidose pode estar ausente em muitos pacientes com a síndrome, especialmente nos estágios iniciais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dosagem de fator V < 30% é um marcador de síntese hepática e de gravidade (usado nos critérios de Clichy), mas não é um critério diagnóstico isolado. O fator V é útil para avaliar a função de síntese do fígado — e tem a vantagem de não depender de vitamina K — porém, sozinho, não define a hepatite fulminante. A alternativa confunde um exame prognóstico com um critério diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

As sorologias de vírus hepatotrópicos são importantes para identificar a etiologia da hepatite (A, B, C, E, EBV, CMV, HSV etc.), mas não são imperativas para o diagnóstico da síndrome. A hepatite fulminante pode ser criptogênica (sem causa identificada em até 20% dos casos) ou causada por drogas/toxinas (como paracetamol), sem sorologia positiva. A alternativa troca o diagnóstico etiológico pelo diagnóstico sindrômico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a definição clássica e correta de hepatite fulminante: encefalopatia hepática em até 8 semanas após o início da icterícia, em paciente sem doença hepática prévia. As exceções citadas — doença de Wilson, hepatite B e hepatite autoimune — são precisas: nesses casos, a doença hepática pode ser silenciosa e se manifestar de forma aguda, sem diagnóstico prévio de cirrose, mas ainda assim o quadro é considerado hepatite fulminante. A alternativa espelha exatamente o critério diagnóstico consagrado na literatura e na prática clínica.

Gabarito: letra E