Questão de Medicina — Hepatologia — VUNESP 2025

MASLD: avaliação clínica e manejo conforme AASLD 2023

Gabarito: letra B. A diretriz da AASLD de 2023 recomenda que pacientes com diabetes tipo 2 sejam considerados para avaliação de fibrose hepática avançada, mesmo com enzimas hepáticas normais, pois a MASLD pode cursar sem elevação das aminotransferases e o diabetes é um fator de risco cardiometabólico central para a doença. As demais alternativas distorcem as recomendações: a biópsia não é para todos, a elastografia não é contraindicada em obesos (apenas tem limitações), estatinas são seguras e benéficas, e a perda de peso é a intervenção mais eficaz.

A doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD) é a nova nomenclatura que substitui a antiga doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA/NAFLD). Ela é definida como esteatose hepática em adultos que tenham pelo menos um fator de risco cardiometabólico — sobrepeso/obesidade, diabetes tipo 2, pré-diabetes, hipertensão arterial sistêmica ou dislipidemia aterogênica — na ausência de causas secundárias. A mudança de nome reflete a compreensão de que a doença é impulsionada pela disfunção metabólica, e não apenas pelo acúmulo de gordura no fígado.

O ponto central da avaliação clínica é a estratificação de risco de fibrose avançada, pois é a fibrose que determina o prognóstico e a necessidade de intervenções mais agressivas. A diretriz da AASLD de 2023 enfatiza o uso de métodos não invasivos (escores como FIB-4, elastografia hepática) como primeira linha, reservando a biópsia para casos selecionados. Um dos grupos de maior risco é justamente o de pacientes com diabetes tipo 2, que têm alta prevalência de MASLD e podem apresentar fibrose avançada mesmo com transaminases normais — daí a recomendação de rastreamento ativo nessa população.

A abordagem terapêutica da MASLD é centrada na modificação do estilo de vida, com a perda de peso como pilar fundamental. A perda de peso ≥7-10% está associada à melhora da esteatose, da inflamação e até à regressão da fibrose. Além disso, o manejo das comorbidades metabólicas é essencial, incluindo o uso de estatinas para tratar a dislipidemia aterogênica — que são seguras e benéficas nesses pacientes, contrariando o mito da hepatotoxicidade.

A pegadinha desta questão está em inverter as recomendações da diretriz: a banca apresenta como corretas condutas que são explicitamente contraindicadas ou desnecessárias, e como incorreta a conduta que é exatamente a recomendada. O candidato que decora apenas fragmentos da diretriz, sem entender a lógica da estratificação de risco e do manejo metabólico, tende a cair nas alternativas que parecem "prudentes" (como biópsia para todos) mas que na prática são excessivas ou inadequadas.

Guarde o critério decisivo: a diretriz prioriza a avaliação não invasiva de fibrose nos grupos de risco (especialmente diabéticos), reserva a biópsia para casos selecionados, considera estatinas seguras e benéficas, e coloca a perda de peso como intervenção central. É exatamente nesses quatro pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a biópsia hepática é recomendada para todos os pacientes com suspeita de MASLD, independentemente de fatores de risco ou resultados de exames não invasivos. Isso contraria frontalmente a diretriz, que prioriza a avaliação não invasiva (escores séricos como FIB-4, elastografia) como primeira linha. A biópsia é invasiva, tem risco de complicações, erro amostral e discordância diagnóstica em aproximadamente um terço dos casos. Ela fica reservada para situações em que há dúvida diagnóstica, suspeita de etiologias concomitantes, ou quando os métodos não invasivos são inconclusivos. A recomendação é justamente o oposto: usar métodos não invasivos primeiro e biópsia apenas em casos selecionados.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa espelha exatamente a recomendação da AASLD 2023. Pacientes com diabetes tipo 2 têm alta prevalência de MASLD e risco aumentado de fibrose avançada, mesmo com enzimas hepáticas normais — a doença pode cursar sem elevação das aminotransferases, especialmente nos estágios iniciais ou moderados. Por isso, a diretriz recomenda o rastreamento de doença hepática esteatótica em todos os adultos com diabetes tipo 2, com avaliação de fibrose por métodos não invasivos, independentemente dos níveis de transaminases. O diabetes é um dos principais fatores de risco cardiometabólico que definem a MASLD, e a presença de fibrose avançada nesses pacientes está associada a pior prognóstico e maior risco de eventos cardiovasculares.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a elastografia transitória é contraindicada em pacientes com obesidade, devido à baixa acurácia. Isso é uma distorção: a elastografia não é contraindicada em obesos, mas tem limitações técnicas nessa população — o tecido adiposo subcutâneo espesso pode dificultar a aquisição do sinal, com falhas em aproximadamente 20% dos casos em pacientes com IMC >30 kg/m². No entanto, existem sondas específicas (XL) e técnicas alternativas (elastografia por ressonância magnética) que melhoram a acurácia. A diretriz recomenda o uso da elastografia como método não invasivo de avaliação de fibrose, reconhecendo suas limitações mas não a contraindicando em obesos. A alternativa erra ao transformar uma limitação relativa em contraindicação absoluta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o uso de estatinas é contraindicado em pacientes com MASLD, devido ao potencial hepatotóxico. Isso é o oposto da recomendação atual. As estatinas são seguras em pacientes com doença hepática crônica compensada, incluindo MASLD, e são a primeira escolha para tratar a dislipidemia aterogênica presente nesses pacientes. Estudos de coorte sugerem que as estatinas reduzem o risco de mortalidade por todas as causas, descompensação hepática e carcinoma hepatocelular, além de reduzirem a progressão da rigidez hepática (indicador de fibrose). A contraindicação existe apenas para doença hepática descompensada ou insuficiência hepática aguda. A alternativa inverte completamente a recomendação, explorando o mito da hepatotoxicidade das estatinas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a perda de peso não tem impacto significativo na progressão da fibrose em pacientes com MASLD. Isso contraria a evidência mais sólida no manejo da doença. A perda de peso é a intervenção de primeira linha e mais eficaz: perdas de ≥7-10% do peso corporal estão associadas à melhora da esteatose, da inflamação e à regressão da fibrose. Estudos demonstram que a perda de peso ≥10% pode levar à resolução da esteato-hepatite e à regressão da fibrose em uma proporção significativa de pacientes. A alternativa nega o benefício da intervenção mais importante, o que é claramente incorreto.

Gabarito: letra B