Doenças da vesícula biliar: colelitíase, colecistite, colangite e pólipos
Gabarito: letra E. O sinal de Murphy é um achado clássico da colecistite aguda, caracterizado por alta especificidade e baixa sensibilidade — ou seja, quando presente, é muito sugestivo da doença, mas sua ausência não a exclui. Essa é a única alternativa que descreve corretamente uma característica semiológica das doenças biliares, enquanto as demais apresentam erros conceituais ou de conduta.
A questão aborda um espectro de condições que afetam a vesícula biliar, desde a presença assintomática de cálculos até quadros inflamatórios e infecciosos graves. Para resolvê-la, é essencial dominar as particularidades de cada entidade: a indicação cirúrgica na colelitíase, os fatores de risco da colecistite alitiásica, a fisiopatologia da colangite, o manejo dos pólipos e a acurácia dos sinais semiológicos. Vamos analisar cada uma dessas doenças em detalhe, pois é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.
A colelitíase é a presença de cálculos na vesícula biliar. A grande maioria dos pacientes é assintomática, e o risco de complicações (como colecistite aguda, colangite ou pancreatite) é baixo, em torno de 1-2% ao ano. Por isso, a conduta padrão para colelitíase assintomática é o manejo expectante, com acompanhamento clínico, reservando a colecistectomia para casos sintomáticos ou com complicações. Exceções podem ser consideradas em situações específicas, como cálculos muito grandes (>3 cm), vesícula em porcelana ou em pacientes com risco aumentado de malignidade, mas a regra geral não é operar todos os pacientes assintomáticos, especialmente os jovens e saudáveis.
A colecistite aguda é a inflamação da vesícula biliar, geralmente causada por obstrução do ducto cístico por um cálculo. O quadro clássico é dor no quadrante superior direito, febre e leucocitose, com sinal de Murphy positivo ao exame físico. O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia, que mostra espessamento da parede vesicular, líquido pericolecístico e o próprio sinal de Murphy ultrassonográfico. O tratamento é a colecistectomia, idealmente nas primeiras 24-48 horas, com uso de antibióticos se houver febre ou leucocitose. Já a colecistite alitiásica (ou acalculosa) ocorre na ausência de cálculos e está classicamente associada a pacientes críticos, com jejum prolongado, imobilidade e instabilidade hemodinâmica — frequentemente em unidades de terapia intensiva, sob nutrição parenteral total ou após transfusões. É uma condição mais grave, com maior morbimortalidade, e o diagnóstico é desafiador, exigindo alto índice de suspeição.
A colangite aguda é a infecção do trato biliar, quase sempre secundária à obstrução por cálculo no ducto colédoco (não no ducto cístico). A tríade de Charcot (dor, febre e icterícia) está presente em cerca de 70% dos casos, e a pentade de Reynolds (tríade + hipotensão + confusão mental) indica sepse grave. É uma emergência médica que requer antibioticoterapia e desobstrução biliar precoce (por CPRE ou drenagem percutânea), pois o risco de sepse e óbito é alto se não tratada adequadamente.
Os pólipos da vesícula biliar são lesões elevadas da mucosa, geralmente detectadas incidentalmente em ultrassonografia. A maioria é de colesterol (pseudopólipos), sem potencial maligno. O risco de malignidade aumenta com o tamanho: pólipos >10 mm têm indicação cirúrgica; entre 6-9 mm, o acompanhamento com ultrassonografia seriada é recomendado, especialmente se houver fatores de risco (idade >50 anos, pólipo único, crescimento, sintomas). Pólipos ≤5 mm são considerados de baixo risco e podem ser acompanhados, mas não se pode afirmar que "não requerem acompanhamento" de forma absoluta, pois o seguimento é recomendado para monitorar crescimento.
O sinal de Murphy é a interrupção da inspiração profunda devido à dor à palpação no quadrante superior direito, durante a inspiração, quando a vesícula inflamada entra em contato com a mão do examinador. É um sinal clássico da colecistite aguda, com alta especificidade (cerca de 90%) e baixa sensibilidade (cerca de 60-65%). Isso significa que, quando presente, é muito provável que o paciente tenha colecistite aguda, mas sua ausência não exclui o diagnóstico. Essa é a característica semiológica que a alternativa E descreve corretamente.
Guarde a fronteira entre as doenças biliares e suas particularidades: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A correta é a que descreve com precisão a acurácia do sinal de Murphy, enquanto as demais erram ao generalizar condutas, inverter fatores de risco ou confundir mecanismos fisiopatológicos.
Doença | Característica principal | Fisiopatologia / Fator de risco | Conduta / Acurácia |
|---|
Colelitíase assintomática | Baixo risco de complicações (1-2% ao ano) | Cálculos na vesícula | Manejo expectante; cirurgia apenas em casos selecionados (ex.: cálculos >3 cm) |
Colecistite aguda alitiásica | Ocorre em pacientes críticos (UTI, jejum prolongado) | Ausência de cálculos; instabilidade hemodinâmica | Diagnóstico desafiador; maior morbimortalidade |
Colangite aguda | Infecção do trato biliar; risco de sepse | Obstrução do ducto colédoco (não cístico) | Emergência: antibióticos + desobstrução biliar precoce |
Pólipos da vesícula biliar | Risco de malignidade aumenta com o tamanho | Pólipos >10 mm: cirurgia; 6-9 mm: acompanhamento | Pólipos ≤5 mm: baixo risco, mas seguimento recomendado |
Sinal de Murphy | Alta especificidade, baixa sensibilidade | Presente na colecistite aguda | Ausência não exclui o diagnóstico |
Alternativa A — ❌ Incorreta
A colelitíase assintomática em pacientes jovens e saudáveis não deve ser sempre tratada com colecistectomia. A conduta padrão é o manejo expectante, pois o risco de complicações é baixo (cerca de 1-2% ao ano). A cirurgia é indicada para pacientes sintomáticos ou com complicações, ou em situações específicas de alto risco (cálculos >3 cm, vesícula em porcelana, etc.). A alternativa erra ao generalizar a indicação cirúrgica para todos os casos assintomáticos, ignorando o princípio de que a cirurgia profilática não é recomendada em pacientes sem sintomas e sem fatores de risco.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A colecistite aguda alitiásica ocorre principalmente em pacientes gravemente enfermos, não em jovens e saudáveis. Está classicamente associada à tríade de jejum prolongado, imobilidade e instabilidade hemodinâmica, como em pacientes críticos em UTI, sob nutrição parenteral total ou após transfusões. A alternativa inverte completamente o perfil epidemiológico: a colecistite alitiásica é rara em pacientes saudáveis e comum em pacientes críticos, com maior morbimortalidade.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A colangite aguda é causada pela obstrução do ducto colédoco (não do ducto cístico) por cálculo, e apresenta risco de sepse mesmo quando tratada precocemente. A obstrução do ducto cístico causa colecistite aguda, não colangite. A colangite é uma infecção do trato biliar que pode evoluir rapidamente para sepse e choque séptico, sendo uma emergência médica. A alternativa erra tanto na fisiopatologia (local da obstrução) quanto na afirmação de que não há risco de sepse quando tratada precocemente — o risco existe e é significativo, exigindo desobstrução biliar urgente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Pólipos da vesícula biliar maiores que 5 mm requerem acompanhamento, especialmente se houver fatores de risco. O risco de malignidade aumenta com o tamanho: pólipos >10 mm têm indicação cirúrgica; entre 6-9 mm, recomenda-se acompanhamento com ultrassonografia seriada. A alternativa erra ao afirmar que não requerem acompanhamento, ignorando o potencial maligno e a necessidade de monitoramento para detectar crescimento ou características suspeitas.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O sinal de Murphy é altamente específico, mas pouco sensível para o diagnóstico de colecistite aguda. Isso significa que, quando presente, é muito sugestivo da doença (alta especificidade), mas sua ausência não a exclui (baixa sensibilidade). Essa é a descrição correta da acurácia do sinal, que é um dos pilares do exame físico na suspeita de colecistite aguda, juntamente com a ultrassonografia que demonstra o sinal de Murphy ultrassonográfico.
Gabarito: letra E