Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Distúrbios motores do esôfago

Gabarito: letra C. A miastenia gravis, por ser uma doença da junção neuromuscular, compromete a musculatura estriada da faringe e do esfíncter esofágico superior, resultando em ondas de amplitude reduzida na manometria — exatamente o que a alternativa C afirma. As demais alternativas contêm erros conceituais: a esclerose lateral amiotrófica (ELA) afeta predominantemente o esôfago superior, a acalasia não é diagnóstico diferencial da DRGE, os divertículos de Zenker aumentam o risco de aspiração independentemente de doenças associadas, e betabloqueadores/inibidores de fosfodiesterase não são tratamento para o esôfago em quebra-nozes.

Os distúrbios motores do esôfago são classificados em primários (acalasia, espasmo esofágico difuso, esôfago em quebra-nozes, esfíncter esofágico inferior hipertenso) e secundários, que ocorrem por doenças sistêmicas que afetam a musculatura lisa ou estriada do órgão. A manometria esofágica de alta resolução é o exame padrão-ouro para o diagnóstico, pois avalia a pressão de repouso e relaxamento dos esfíncteres, além da amplitude, duração e propagação das ondas peristálticas.

A miastenia gravis é uma doença autoimune que afeta a transmissão neuromuscular, causando fraqueza muscular flutuante. No esôfago, compromete a musculatura estriada da faringe e do esfíncter esofágico superior, responsável pela fase orofaríngea da deglutição. Na manometria, isso se traduz em ondas de amplitude reduzida na região faríngea, com possível incoordenação entre a contração faríngea e a abertura do esfíncter superior. É importante distinguir esse padrão do observado na ELA, que também afeta a musculatura estriada, mas cursa com degeneração dos neurônios motores e apresenta achados manométricos de fraqueza faríngea associados a fasciculações e atrofia lingual.

A acalasia, por sua vez, é um distúrbio primário caracterizado pela ausência de relaxamento do esfíncter esofágico inferior e aperistalse do corpo esofágico. Seu diagnóstico diferencial principal é com o pseudoacalasia, causado por neoplasias da junção esofagogástrica, e não com a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Na DRGE, o achado manométrico típico é hipotonia do esfíncter inferior, enquanto na acalasia há hipertonia com relaxamento incompleto. Os divertículos de Zenker são pseudodivertículos da hipofaringe, formados por herniação da mucosa através de um ponto fraco muscular, e aumentam o risco de aspiração em qualquer paciente, independentemente de doenças associadas, pois o alimento retido no divertículo pode regurgitar para a via aérea. Por fim, o esôfago em quebra-nozes é caracterizado por ondas peristálticas de alta amplitude, e seu tratamento envolve bloqueadores de canal de cálcio, nitratos ou toxina botulínica — betabloqueadores e inibidores de fosfodiesterase não têm papel nessa condição.

A pegadinha central desta questão está em associar corretamente cada doença ao padrão manométrico e à localização do comprometimento. A banca explora a confusão entre as doenças que afetam a musculatura estriada (miastenia, ELA) e as que afetam a musculatura lisa (acalasia, espasmo difuso). Guarde a fronteira: musculatura estriada = faringe e esfíncter superior; musculatura lisa = corpo do esôfago e esfíncter inferior. É nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A esclerose lateral amiotrófica (ELA) afeta a musculatura estriada, portanto compromete o esôfago superior (faringe e esfíncter esofágico superior), e não o médio e inferior, que são de musculatura lisa. A alternativa inverte a localização do comprometimento, um erro clássico de troca de segmento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A acalasia não é diagnóstico diferencial da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). O diagnóstico diferencial da acalasia inclui o pseudoacalasia (neoplasias da junção esofagogástrica), estenoses pépticas e outras causas de disfagia. Na DRGE, o achado manométrico é hipotonia do esfíncter esofágico inferior, enquanto na acalasia há hipertonia com relaxamento incompleto — são padrões opostos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A miastenia gravis compromete a transmissão neuromuscular na musculatura estriada da faringe e do esfíncter esofágico superior. Na manometria, isso se manifesta como ondas de amplitude reduzida na região faríngea, com possível incoordenação faringo-esofágica. A alternativa está correta ao descrever esse achado manométrico característico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os divertículos de Zenker aumentam o risco de aspiração em qualquer paciente, independentemente de doenças que predispõem à disfagia de transferência. O alimento retido no divertículo pode regurgitar para a via aérea, causando pneumonia aspirativa, mesmo em pacientes sem outras comorbidades. A alternativa restringe indevidamente o risco a um subgrupo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O esôfago em quebra-nozes é caracterizado por ondas peristálticas de alta amplitude, e seu tratamento envolve bloqueadores de canal de cálcio, nitratos ou toxina botulínica. Betabloqueadores e inibidores de fosfodiesterase não são opções terapêuticas para essa condição — a alternativa apresenta um tratamento incorreto.

Gabarito: letra C