Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): abordagem diagnóstica e terapêutica

Gabarito: letra D. Em paciente jovem, sem comorbidades, com sintomas típicos de DRGE (pirose e regurgitação) e ausência de sinais de alarme, a conduta inicial é o teste terapêutico empírico com inibidor de bomba de prótons (IBP) por 8 semanas, com reavaliação clínica — não há indicação de investigação complementar antes do tratamento. Essa conduta é respaldada pelas diretrizes de gastroenterologia e pela literatura médica, que recomendam a terapia empírica como primeira abordagem nesse cenário clínico.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é definida pela presença de sintomas ou lesões decorrentes do refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. Os sintomas típicos são a pirose (queimação retroesternal ascendente) e a regurgitação ácida, que ocorrem preferencialmente no período pós-prandial e podem piorar com o decúbito. O diagnóstico é essencialmente clínico quando o paciente apresenta esses sintomas clássicos, sem sinais de alarme, como disfagia, odinofagia, perda ponderal, anemia ou sangramento digestivo.

A abordagem inicial nesses casos é o teste terapêutico com IBP em dose padrão, uma vez ao dia, antes das refeições, por 8 semanas. Essa estratégia tem dupla função: aliviar os sintomas e confirmar o diagnóstico, uma vez que a resposta clínica à supressão ácida é um forte indicativo de DRGE. A investigação complementar (endoscopia digestiva alta, pHmetria, manometria) fica reservada para situações específicas: presença de sinais de alarme, falha terapêutica, sintomas atípicos dominantes ou dúvida diagnóstica.

A endoscopia digestiva alta (EDA) é um exame importante, mas tem baixa sensibilidade para o diagnóstico de DRGE, identificando lesões (esofagite erosiva, estenose, esôfago de Barrett) em apenas 30 a 40% dos pacientes. Ou seja, uma EDA normal não afasta o diagnóstico. A biópsia esofágica, por sua vez, não é recomendada para o diagnóstico de DRGE em pacientes com pirose e endoscopia normal; sua principal indicação é o rastreamento de esôfago de Barrett e o diagnóstico diferencial com esofagite eosinofílica. A pHmetria esofágica de 24 horas é o padrão-ouro para confirmar a exposição ácida anormal, mas é um exame invasivo, desconfortável e reservado para casos selecionados, não sendo a primeira opção na suspeita inicial de DRGE típica.

A principal pegadinha desta questão é a inversão da lógica: o candidato pode achar que todo paciente com sintomas de refluxo precisa de investigação complementar antes de tratar. Na prática, a maioria dos pacientes com sintomas típicos e sem sinais de alarme não precisa de investigação complementar e pode ser tratada empiricamente com segurança. A investigação é indicada quando há sintomas de alarme, falha terapêutica ou sintomas atípicos. Guarde essa fronteira: sintomas típicos + sem alarme → tratamento empírico; sintomas de alarme ou falha terapêutica → investigação complementar.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o paciente deve ser submetido à investigação complementar antes de qualquer conduta terapêutica. Isso contraria a conduta recomendada: em paciente com sintomas típicos e sem sinais de alarme, a primeira abordagem é o teste terapêutico empírico com IBP, não a investigação complementar. A investigação fica reservada para casos com sinais de alarme, falha terapêutica ou sintomas atípicos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que uma endoscopia digestiva alta normal afasta por completo o diagnóstico de DRGE. Isso é falso: a EDA tem baixa sensibilidade para o diagnóstico de DRGE, identificando lesões em apenas 30 a 40% dos pacientes. A maioria dos pacientes com DRGE tem endoscopia normal (DRGE não erosiva), portanto, uma EDA normal não exclui o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a realização de biópsia esofágica na endoscopia é necessária antes de qualquer conduta terapêutica. A biópsia não é recomendada para o diagnóstico de DRGE em pacientes com pirose e endoscopia normal. Suas indicações principais são o rastreamento de esôfago de Barrett e o diagnóstico diferencial com esofagite eosinofílica. Além disso, a endoscopia em si não é necessária antes do tratamento empírico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta. O paciente pode ser submetido à terapia antissecretora empiricamente e com segurança, devendo ser reavaliado em até 8 semanas. Essa é a conduta recomendada para pacientes com sintomas típicos de DRGE e sem sinais de alarme: teste terapêutico com IBP em dose padrão por 8 semanas, com reavaliação clínica. A resposta ao tratamento confirma o diagnóstico e orienta a conduta subsequente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que, caso se opte pela investigação complementar antes do tratamento, a primeira opção de exame é a pHmetria. Isso está errado: a primeira opção de investigação complementar, quando indicada, é a endoscopia digestiva alta (EDA), que permite avaliar a mucosa esofágica, diagnosticar complicações (esofagite erosiva, estenose, Barrett) e realizar biópsias. A pHmetria é um exame de segunda linha, indicado quando a EDA é normal e há suspeita persistente de DRGE, ou em casos de sintomas atípicos.

Gabarito: letra D