Questão de Medicina — Mastologia — VUNESP 2025

Câncer de mama invasivo: cirurgia conservadora e tratamento adjuvante

Gabarito: letra D. Para carcinoma ductal invasivo (CDI) de 2,5 cm, RE positivo, sem contraindicação, o próximo passo terapêutico é a lumpectomia (cirurgia conservadora) seguida de radioterapia adjuvante — conduta que preserva a mama e reduz a recorrência local, conforme as diretrizes de tratamento do câncer de mama inicial. A alternativa D espelha exatamente essa sequência: cirurgia conservadora + radioterapia adjuvante.

O carcinoma ductal invasivo é o tipo histológico mais comum de câncer de mama, correspondendo a 49–75% dos casos. O tratamento do câncer de mama inicial (estágios I e II) é multimodal, combinando cirurgia, radioterapia e terapia sistêmica (hormonioterapia, quimioterapia ou terapia-alvo), conforme os biomarcadores tumorais. A cirurgia é o pilar do tratamento locorregional, e a escolha entre cirurgia conservadora (lumpectomia) e mastectomia depende de fatores como tamanho do tumor, relação tumor/mama, presença de doença multicêntrica e preferência da paciente. Para tumores de até 3 cm, sem contraindicação, a cirurgia conservadora seguida de radioterapia é a conduta padrão, pois oferece a mesma sobrevida que a mastectomia, com a vantagem de preservar a mama.

A radioterapia adjuvante após a lumpectomia é obrigatória, pois reduz a recorrência local em cerca de 50–70%. A hormonioterapia (tamoxifeno ou inibidores da aromatase) é indicada para tumores RE positivos, mas não substitui a cirurgia nem a radioterapia — ela é um complemento adjuvante, não o tratamento primário. A quimioterapia neoadjuvante é reservada para tumores maiores que 3 cm ou estágio III, com o objetivo de reduzir o tumor e permitir cirurgia conservadora — não é o caso de um tumor de 2,5 cm operável. A mastectomia radical é uma opção, mas não é a primeira escolha para tumores iniciais, e a alternativa E erra ao afirmar que não há necessidade de tratamento adjuvante — a radioterapia e a hormonioterapia são sempre consideradas.

A pegadinha da banca está em confundir o papel da hormonioterapia (adjuvante, nunca isolada) e da quimioterapia neoadjuvante (para tumores >3 cm ou estágio III). O critério decisivo é: tumor operável ≤3 cm → cirurgia conservadora + radioterapia adjuvante + hormonioterapia se RE positivo. Guarde essa sequência: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar terapia hormonal isolada com tamoxifeno é errado porque a hormonioterapia é um tratamento adjuvante, nunca o tratamento primário do câncer de mama invasivo. O tamoxifeno atua bloqueando o receptor de estrogênio, mas não remove o tumor — a cirurgia é sempre o primeiro passo para doença localizada. A banca explora a confusão entre terapia sistêmica e tratamento locorregional: a hormonioterapia complementa, não substitui, a cirurgia e a radioterapia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Prescrever analgesia e observar evolução é conduta inadequada diante de um carcinoma ductal invasivo confirmado por biópsia. O nódulo é endurecido, fixo, com lesão espiculada e microcalcificações — sinais de malignidade. A conduta expectante só se justifica para lesões benignas ou de baixo risco, nunca para um câncer invasivo com potencial de disseminação. A banca testa se o candidato reconhece que o diagnóstico já está estabelecido e exige tratamento curativo imediato.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Indicar quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia é indicado para tumores maiores que 3 cm ou estágio III, com o objetivo de reduzir o tumor e permitir cirurgia conservadora. No caso, o tumor tem 2,5 cm, é operável e não há contraindicação — portanto, a cirurgia é o primeiro passo. A banca troca o critério de indicação: neoadjuvância é para tumores grandes ou localmente avançados, não para tumores iniciais operáveis.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Realizar lumpectomia e radioterapia adjuvante é a conduta padrão para carcinoma ductal invasivo de 2,5 cm, RE positivo, sem contraindicação. A cirurgia conservadora (lumpectomia) remove o tumor com margens negativas, e a radioterapia adjuvante reduz a recorrência local. A hormonioterapia (tamoxifeno) é adicionada como adjuvante, mas a alternativa D foca no passo terapêutico imediato: cirurgia + radioterapia. Essa sequência oferece a mesma sobrevida que a mastectomia, com a vantagem de preservar a mama.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Realizar mastectomia radical sem necessidade de tratamento adjuvante é errado por dois motivos: (1) a mastectomia radical não é a primeira escolha para tumores iniciais operáveis — a cirurgia conservadora é preferida quando possível; (2) a afirmação de que não há necessidade de tratamento adjuvante é falsa — a radioterapia é obrigatória após lumpectomia, e a hormonioterapia é indicada para tumores RE positivos. A banca explora a confusão entre mastectomia e cirurgia conservadora, e entre a necessidade de adjuvância.

Gabarito: letra D