Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Diverticulite aguda complicada: conduta no abscesso pericólico

Gabarito: letra C. No caso de diverticulite aguda complicada com abscesso pericólico de 4 cm, a conduta de escolha é antibioticoterapia intravenosa associada à drenagem percutânea guiada por imagem, conforme o consenso para doença diverticular complicada (classificação de Hinchey e diretrizes da ASCRS). A alternativa C espelha exatamente essa abordagem minimamente invasiva, que evita a morbidade da cirurgia de urgência na fase aguda.

A diverticulite aguda é a inflamação dos divertículos do cólon, mais frequentemente no sigmoide (cólon esquerdo), e se apresenta classicamente com dor em fossa ilíaca esquerda, febre, leucocitose e elevação da proteína C reativa (PCR). O diagnóstico é confirmado por tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste, que permite não só confirmar a doença, mas também estratificar a gravidade e detectar complicações como abscessos, fístulas, perfuração livre e peritonite. A TC é o exame de escolha pela alta sensibilidade e especificidade, e seus achados típicos incluem espessamento da parede colônica (> 4 mm), densificação da gordura pericólica, presença de divertículos e, nos casos complicados, abscessos ou gás extraluminal.

A classificação de Hinchey (modificada) é a mais utilizada para guiar o tratamento. Ela divide a diverticulite em estágios: I (abscesso pericólico ou flegmão), II (abscesso pélvico, intra-abdominal ou retroperitoneal), III (peritonite purulenta generalizada) e IV (peritonite fecal generalizada). Para os estágios I e II, o tratamento conservador com antibióticos e, quando indicado, drenagem percutânea do abscesso é a conduta preferencial. A cirurgia de urgência fica reservada para os estágios III e IV, ou para casos de peritonite difusa, sepse grave ou falha do tratamento clínico. No paciente do enunciado, o abscesso pericólico de 4 cm se enquadra no estágio Ia de Hinchey, sendo elegível para drenagem percutânea guiada por TC ou ultrassonografia, associada a antibióticos intravenosos com cobertura para Gram-negativos e anaeróbios (como ceftriaxona + metronidazol, ou piperacilina-tazobactam).

A drenagem percutânea é uma alternativa minimamente invasiva à cirurgia, com altas taxas de sucesso (em torno de 70-90%) e menor morbidade. Ela é indicada para abscessos maiores que 3-4 cm, bem delimitados e acessíveis por via percutânea. Após a resolução do quadro agudo, o paciente deve ser reavaliado para colonoscopia (para excluir neoplasia) e, se indicado, colectomia eletiva com anastomose primária, geralmente após 6-8 semanas. A cirurgia de urgência na fase aguda, por sua vez, está associada a maior taxa de complicações, necessidade de colostomia e maior mortalidade, sendo reservada para os casos mais graves.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o paciente apresentar sinais de abdome agudo inflamatório (dor, febre, leucocitose), a presença de um abscesso pericólico bem delimitado na TC muda a conduta: não se trata de uma emergência cirúrgica imediata, mas sim de uma complicação que pode ser manejada de forma conservadora. O candidato que associa "abdome agudo" a "cirurgia de urgência" pode ser levado a escolher a alternativa B, mas isso seria um erro, pois a cirurgia de urgência está indicada apenas para peritonite difusa ou sepse não controlada. A chave é correlacionar o achado tomográfico (abscesso de 4 cm) com a classificação de Hinchey e a conduta correspondente.

Guarde o fluxo de decisão: diverticulite aguda não complicada → tratamento clínico ambulatorial ou hospitalar com antibióticos; abscesso pericólico/pélvico (Hinchey I/II) → antibióticos + drenagem percutânea; peritonite generalizada (Hinchey III/IV) → cirurgia de urgência. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Antibióticos orais e dieta líquida seriam uma opção para diverticulite aguda não complicada, sem abscesso ou com abscesso muito pequeno (< 3 cm), em paciente estável. No caso, há um abscesso de 4 cm, que requer drenagem, e o paciente apresenta sinais de infecção sistêmica (febre alta, leucocitose), o que demanda antibioticoterapia intravenosa e abordagem hospitalar. A conduta proposta é insuficiente para tratar a coleção purulenta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cirurgia de urgência com colectomia parcial está indicada para diverticulite complicada com peritonite difusa (Hinchey III/IV), perfuração livre, sepse grave ou choque séptico. No paciente do enunciado, o abscesso é pericólico e bem delimitado (Hinchey I), sem sinais de peritonite generalizada, sendo a abordagem cirúrgica de urgência desnecessária e associada a maior morbidade. A conduta preferencial é o tratamento conservador com drenagem percutânea.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta para diverticulite aguda complicada com abscesso pericólico de 4 cm (Hinchey I) é antibioticoterapia intravenosa com cobertura para Gram-negativos e anaeróbios, associada à drenagem percutânea do abscesso guiada por imagem (TC ou US). Essa abordagem é minimamente invasiva, apresenta altas taxas de sucesso e evita a morbidade da cirurgia de urgência na fase aguda. Após a resolução do quadro, o paciente deve ser reavaliado para tratamento eletivo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Antifúngicos e observação clínica não são a conduta adequada. A diverticulite aguda é uma infecção bacteriana (Gram-negativos e anaeróbios), não fúngica, e a simples observação clínica não trata o abscesso de 4 cm, que requer drenagem. O uso de antifúngicos só seria considerado em situações específicas, como infecção fúngica documentada ou em pacientes imunocomprometidos, o que não é o caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A administração de corticosteroides para reduzir a inflamação é contraindicada na diverticulite aguda, pois pode mascarar os sintomas, piorar a infecção e aumentar o risco de complicações, como perfuração. Os corticosteroides são utilizados em doenças inflamatórias intestinais (como retocolite ulcerativa ou doença de Crohn), mas não na diverticulite aguda, que é uma doença infecciosa. A conduta correta envolve antibióticos e drenagem, não imunossupressão.

Gabarito: letra C