Questão de Medicina — Geriatria — VUNESP 2025

Depressão no idoso e interações medicamentosas com anticoagulantes

Gabarito: letra D. A mirtazapina é o antidepressivo que menos interage com os novos anticoagulantes orais (NOACs), como a apixabana, pois seu metabolismo não depende significativamente das isoenzimas do citocromo P450 que metabolizam esses anticoagulantes (CYP3A4 e CYP2J2). As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre interações medicamentosas, risco de sangramento e efeitos colaterais.

A depressão no idoso é um desafio diagnóstico e terapêutico. O paciente do caso apresenta sintomas clássicos de episódio depressivo maior: desânimo, apatia, anedonia, insônia inicial, perda de apetite e emagrecimento, sem queixas cognitivas. A conduta de iniciar antidepressivo é adequada, mas a escolha do fármaco deve considerar o perfil de segurança e as interações com as medicações em uso — no caso, atenolol (betabloqueador), amiodarona (antiarrítmico) e apixabana (anticoagulante oral direto, inibidor do fator Xa).

Os novos anticoagulantes orais (NOACs), incluindo a apixabana, são metabolizados principalmente pelas isoenzimas CYP3A4 e CYP2J2 do citocromo P450. Portanto, qualquer fármaco que iniba ou induza essas enzimas pode alterar os níveis plasmáticos do anticoagulante, aumentando o risco de sangramento (se inibição) ou de trombose (se indução). Além disso, fármacos que afetam a função plaquetária ou a coagulação podem potencializar o efeito anticoagulante.

A mirtazapina é um antidepressivo noradrenérgico e serotoninérgico específico (NaSSA), que atua bloqueando os receptores α2-adrenérgicos e os receptores 5-HT2 e 5-HT3. Seu metabolismo é mediado pelas isoenzimas CYP2D6, CYP1A2 e CYP3A4, mas, na prática clínica, apresenta baixo potencial de interações medicamentosas significativas, especialmente com os NOACs. Por isso, é considerada uma opção segura em pacientes idosos polimedicados, como o do caso.

A escolha do antidepressivo no idoso deve levar em conta não apenas a eficácia, mas também a tolerabilidade e o perfil de interações. Os ISRSs são a primeira escolha na maioria dos casos, mas alguns, como a fluoxetina e a paroxetina, são inibidores potentes do CYP2D6 e podem interagir com diversos fármacos. Os antidepressivos tricíclicos (ADTs) têm efeitos anticolinérgicos, cardiotóxicos (prolongamento do intervalo QT) e podem potencializar o efeito de anticoagulantes. A vortioxetina, apesar de ser um fármaco multimodal com boa evidência de melhora cognitiva, não é isenta de interações, pois é metabolizada pelo CYP2D6 e outras enzimas. A trazodona, por sua vez, pode prolongar o intervalo QT, especialmente em doses mais altas ou em pacientes com fatores de risco.

A pegadinha central desta questão é a associação entre antidepressivos e anticoagulantes: a banca explora o conhecimento de que alguns antidepressivos (como ISRSs e ADTs) podem aumentar o risco de sangramento, mas inverte o sentido da interação ou atribui a fármacos que não têm esse perfil. É fundamental saber que a mirtazapina se destaca por seu baixo potencial de interação, sendo uma escolha segura em pacientes que usam NOACs.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que os inibidores de recaptação de serotonina (ISRSs) diminuem a ação da apixabana, aumentando o risco de trombose. Na verdade, os ISRSs podem aumentar o risco de sangramento quando associados a anticoagulantes, pois afetam a função plaquetária (diminuem a serotonina plaquetária, que é importante para a agregação). A interação não diminui a ação do anticoagulante; pelo contrário, potencializa o efeito anticoagulante, elevando o risco de hemorragia, não de trombose.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que os antidepressivos tricíclicos (ADTs) levam a maior risco de sangramento quando associados à apixabana. Embora os ADTs possam ter algum efeito sobre a agregação plaquetária, o risco de sangramento é mais proeminente com os ISRSs e IRSNs, que inibem a recaptação de serotonina plaquetária. Além disso, os ADTs têm outros riscos importantes no idoso, como efeitos anticolinérgicos, hipotensão postural e prolongamento do intervalo QT, mas a associação com sangramento não é a principal preocupação com os NOACs. A alternativa é imprecisa e não reflete o conhecimento atual.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a vortioxetina não tem interação medicamentosa com nenhum dos novos anticoagulantes. Isso é falso. A vortioxetina é metabolizada principalmente pela CYP2D6 e, em menor grau, pela CYP3A4 e CYP2C9. Embora as interações com NOACs não sejam clinicamente significativas na maioria dos casos, não se pode afirmar que não há nenhuma interação. Além disso, a vortioxetina pode ter efeitos sobre o intervalo QT, embora menos pronunciados que outros antidepressivos. A afirmação é absoluta e incorreta.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A mirtazapina é o antidepressivo que menos interage com os novos anticoagulantes orais (NOACs), como a apixabana. Seu metabolismo envolve as isoenzimas CYP2D6, CYP1A2 e CYP3A4, mas, na prática, apresenta baixo potencial de inibição ou indução dessas enzimas, o que minimiza o risco de alterar os níveis plasmáticos do anticoagulante. Além disso, a mirtazapina não interfere significativamente na função plaquetária, reduzindo o risco de sangramento. Por isso, é uma opção segura e frequentemente recomendada em idosos polimedicados com depressão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a trazodona é uma droga segura por não interferir com o intervalo QT. Isso é falso. A trazodona pode prolongar o intervalo QT, especialmente em doses mais altas, em pacientes com fatores de risco (como uso de amiodarona, que também prolonga o QT) ou em idosos. O paciente do caso faz uso de amiodarona, que é um fármaco conhecido por prolongar o intervalo QT, e a associação com trazodona aumentaria o risco de arritmias, como torsades de pointes. Portanto, a trazodona não é considerada segura nesse contexto.

Gabarito: letra D