Uma paciente de 87 anos procura o consultório com a seguinte história: há 7 anos iniciou problemas de memória, inicialmente com dificuldade para guardar novas informações, esquecia-se de compromissos, era repetitiva, diversas vezes contava a mesma história ou fazia as mesmas perguntas. Tornou-se apática, desinteressou-se das atividades antes prazerosas. Passou a apresentar dificuldade para realizar atividades que antes realizava normalmente, como cozinhar e administrar seus compromissos financeiros. Há 2 anos, sofreu um acidente vascular cerebral encefálico, que resultou, nesse momento, em uma leve diminuição de sua forca muscular no membro inferior direito. A partir desse evento, seu declínio cognitivo se acentuou. Há cerca de 1 ano, seu apetite vem diminuindo, emagreceu 5 kg nesse período, passou a caminhar com muita dificuldade e a apresentar rigidez muscular associada a um tremor no membro superior esquerdo e cabeça caracterizado por ser de alta amplitude e baixa frequência.Com base nessas informações, assinale a alternativa correta quanto à hipótese diagnóstica.
ADemência na doença de Alzheimer.
BDemência vascular.
CDemência na doença de Parkinson.
DDemência mista.
EDemência pelos corpos de Lewy.
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GabaritoD — Demência mista.
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Demência mista: quando a neurodegeneração encontra a lesão vascular
Gabarito: letra D. A paciente apresenta um quadro de declínio cognitivo progressivo de início insidioso, com comprometimento precoce de memória episódica, apatia e perda de funcionalidade — fenótipo clássico de doença de Alzheimer —, que se acentua após um AVC, e evolui com sinais extrapiramidais (rigidez, tremor de alta amplitude e baixa frequência) e disautonomia (perda de apetite, emagrecimento). A combinação de uma demência neurodegenerativa prévia com um evento vascular que piora o declínio configura o diagnóstico de demência mista (Alzheimer + vascular).
A demência mista é o conceito que une duas etiologias que, na prática clínica, coexistem com frequência: a doença de Alzheimer (DA) e a doença cerebrovascular. O caso clínico é construído para que o candidato perceba as duas camadas: (1) uma síndrome demencial progressiva de início gradual, com amnésia anterógrada, apatia e dificuldade em atividades instrumentais — que preenche critérios clínicos de DA provável; e (2) um AVC que, a partir de então, acentua o declínio cognitivo — o que adiciona o componente vascular. A presença de sintomas parkinsonianos (rigidez, tremor) e a perda ponderal não afastam a DA, pois podem ocorrer em fases avançadas ou como manifestação de acometimento de gânglios da base, mas também reforçam a complexidade do quadro.
Para entender por que a alternativa D é a correta, é preciso dominar a diferença entre as principais causas de demência e, principalmente, o conceito de demência mista. A demência mista é definida pela coexistência de duas ou mais etiologias que contribuem para o declínio cognitivo, sendo a combinação mais comum a de doença de Alzheimer com doença cerebrovascular. Na prática, muitos pacientes idosos têm placas amiloides e emaranhados neurofibrilares (DA) E, ao mesmo tempo, infartos ou lesões da substância branca (vascular). O diagnóstico é essencialmente clínico, apoiado em neuroimagem, e o tratamento visa controlar os fatores de risco vascular e manejar os sintomas cognitivos e comportamentais.
A banca explora a dificuldade de diferenciar, em um caso com múltiplas pistas, qual é a hipótese mais provável. O candidato que se fixa apenas no AVC pode escolher "demência vascular"; o que se fixa apenas no perfil amnéstico pode escolher "doença de Alzheimer"; o que se fixa nos sintomas parkinsonianos pode escolher "doença de Parkinson" ou "demência por corpos de Lewy". A chave é reconhecer que o enunciado descreve duas etiologias simultâneas — neurodegenerativa e vascular —, o que torna a demência mista a resposta mais abrangente e correta.
Guarde o critério que separa as alternativas: a demência mista é a única que exige a presença simultânea de dois processos patológicos contribuindo para o declínio cognitivo. É exatamente isso que o caso descreve: um quadro neurodegenerativo prévio (DA) + um evento vascular (AVC) que acelera a deterioração.
Demência mista
1Coexistência de 2+ etiologias
Doença de Alzheimer
Início insidioso
Amnésia anterógrada
Apatia
Perda de funcionalidade
Doença cerebrovascular
AVC acentua o declínio
2Diagnóstico
Clínico
Neuroimagem
3Tratamento
Controle de fatores de risco vascular
Manejo sintomático
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A doença de Alzheimer isolada explicaria o início insidioso, a amnésia anterógrada, a apatia e a perda de funcionalidade, mas não explica a acentuação do declínio após o AVC nem a presença de sinais extrapiramidais e perda ponderal. A alternativa ignora o componente vascular, que é explicitamente descrito no enunciado como um marco de piora. A DA é a causa neurodegenerativa mais comum, mas o caso não se limita a ela.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A demência vascular pura é caracterizada por declínio cognitivo temporalmente relacionado a eventos cerebrovasculares, com início geralmente abrupto e curso em degraus. No caso, o declínio cognitivo iniciou 5 anos antes do AVC, com perfil amnéstico e apatia — o que aponta para uma neurodegeneração prévia. O AVC apenas acentuou um quadro já existente, o que não configura demência vascular como etiologia única. A alternativa desconsidera a história prévia de comprometimento cognitivo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A demência na doença de Parkinson (DP) é caracterizada por sintomas parkinsonianos (rigidez, tremor, bradicinesia) que precedem ou acompanham o declínio cognitivo, com comprometimento executivo e visuoespacial mais proeminente que o amnéstico. No caso, os sintomas motores surgiram tardiamente (há 1 ano), após 6 anos de declínio cognitivo de perfil amnéstico — o que é atípico para DP. Além disso, o tremor descrito é de alta amplitude e baixa frequência, o que pode sugerir tremor de ação ou postural, não necessariamente o tremor de repouso da DP. A alternativa não explica o quadro cognitivo inicial.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A demência mista é a hipótese que melhor integra todos os dados: (1) declínio cognitivo progressivo de início insidioso, com amnésia anterógrada, apatia e perda de funcionalidade — compatível com doença de Alzheimer; (2) AVC que acentua o declínio — adicionando o componente vascular; (3) sintomas extrapiramidais e perda ponderal, que podem ocorrer em fases avançadas de DA ou por acometimento de gânglios da base. A coexistência de neurodegeneração e doença cerebrovascular é a definição de demência mista, a forma mais comum de demência em idosos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A demência por corpos de Lewy (DCL) é caracterizada pela tríade: flutuação cognitiva, alucinações visuais recorrentes e parkinsonismo. O caso não menciona flutuação cognitiva nem alucinações visuais, que são critérios centrais para o diagnóstico. Além disso, o parkinsonismo na DCL costuma surgir precocemente e de forma simétrica, enquanto no caso os sintomas motores são tardios e assimétricos (membro superior esquerdo). A perda ponderal e a apatia são inespecíficas e não fecham o diagnóstico de DCL.
Gabarito: letra D — demência mista, pela coexistência de doença de Alzheimer e doença cerebrovascular.