Questão de Medicina — Geriatria — VUNESP 2025

Dislipidemias em idosos: características das estatinas

Gabarito: letra D. A pravastatina é a estatina que menos se associa a interações medicamentosas porque seu metabolismo não depende do citocromo P450, sendo eliminada principalmente por via renal. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre o perfil metabólico e de segurança das estatinas.

O tratamento das dislipidemias em idosos exige atenção especial à farmacocinética dos medicamentos, pois essa população apresenta maior prevalência de comorbidades, uso de múltiplos fármacos e alterações na função hepática e renal. As estatinas, principal classe hipolipemiante, diferem entre si quanto à potência, à via de metabolização e ao potencial de interação medicamentosa — características que determinam a escolha da droga mais segura para cada paciente.

O citocromo P450 (CYP) é o principal sistema enzimático responsável pelo metabolismo de muitas estatinas. As estatinas lipofílicas, como sinvastatina, lovastatina e atorvastatina, são metabolizadas principalmente pela isoenzima CYP3A4. Já a rosuvastatina é metabolizada em pequena parte pelo CYP2C9, e a fluvastatina também utiliza essa via. A pravastatina e a pitavastatina destacam-se por não dependerem significativamente do CYP para sua eliminação: a pravastatina é hidrofílica e eliminada predominantemente pelos rins, enquanto a pitavastatina, embora lipofílica, é metabolizada por vias alternativas (glicuronidação e outros sistemas), com mínima participação do CYP.

Essa diferença metabólica tem implicação clínica direta: estatinas que dependem do CYP3A4 apresentam maior risco de interação com fármacos que inibem essa enzima, como macrolídeos (claritromicina, eritromicina), antifúngicos azólicos e ciclosporina, aumentando o risco de miopatia e rabdomiólise. Por isso, em pacientes em uso de múltiplos medicamentos — situação comum em idosos —, prefere-se estatinas com menor potencial de interação, como pravastatina, fluvastatina e rosuvastatina.

A banca explora justamente a confusão entre potência, metabolismo e risco de efeitos adversos. É fundamental distinguir: (1) a potência da estatina (capacidade de reduzir LDL-c) não se correlaciona diretamente com o risco de miopatia; (2) o risco de interação medicamentosa está ligado à via metabólica, não à potência; (3) o risco de diabetes mellitus associado ao uso de estatinas é maior com estatinas potentes em doses altas, mas não é exclusivo de uma única droga.

Guarde a relação entre via metabólica e interação medicamentosa: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a sinvastatina é a estatina que menos se associou a miopatia e rabdomiólise por sua baixa potência. Há dois erros: a sinvastatina tem potência moderada (não baixa) e, principalmente, é metabolizada pelo CYP3A4, o que a coloca entre as estatinas com MAIOR potencial de interação medicamentosa e, consequentemente, maior risco de miopatia quando associada a inibidores dessa enzima. A alternativa inverte a relação: a baixa associação a miopatia não se deve à potência, mas à via metabólica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A rosuvastatina é uma estatina potente, mas seu metabolismo NÃO é totalmente independente do citocromo P450 — ela é metabolizada em pequena parte pelo CYP2C9. Apesar disso, seu potencial de interação é menor que o das estatinas metabolizadas pelo CYP3A4. O erro está na justificativa: a menor associação a miopatias não se deve ao fato de "não ser metabolizada pelo citocromo P450", pois ela é parcialmente metabolizada por essa via. A alternativa apresenta uma informação incorreta sobre o metabolismo da droga.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A atorvastatina, em doses altas, está associada a um pequeno aumento do risco de diabetes mellitus, mas não é correto afirmar que "mesmo em doses baixas" ela é a que mais se associa a esse risco. O risco de diabetes é dose-dependente e observado principalmente com estatinas potentes em doses elevadas, não sendo exclusivo da atorvastatina. A alternativa generaliza e exagera o risco em doses baixas, o que não é sustentado pela literatura.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pravastatina é uma estatina hidrofílica que não é metabolizada pelo citocromo P450, sendo eliminada predominantemente por via renal. Essa característica confere a ela um baixo potencial de interação medicamentosa, tornando-a uma opção segura em pacientes idosos polimedicados. A alternativa está correta ao afirmar que a pravastatina é a que menos se associa a interações medicamentosas devido ao seu metabolismo não depender do CYP.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pitavastatina, embora lipofílica, NÃO tem seu metabolismo totalmente realizado pelo citocromo P450. Ela é metabolizada principalmente por glicuronidação e por outras vias, com mínima participação do CYP. Portanto, seu potencial de interação medicamentosa é BAIXO, não elevado. A alternativa inverte completamente o perfil metabólico da droga.

Gabarito: letra D — a pravastatina é a estatina com menor potencial de interação medicamentosa por não depender do citocromo P450 para seu metabolismo.