Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Osteoporose e fraturas por fragilidade: manejo farmacológico

Gabarito: letra B — romosozumabe. A paciente apresenta fratura por fragilidade (fêmur proximal) em uso de alendronato há 2 anos, com exames laboratoriais normais e alto risco de fratura pela ferramenta FRAX 2.0. Nesse cenário, a recomendação é trocar para um agente anabólico (romosozumabe), que tem maior eficácia na redução de fraturas e é indicado para pacientes com risco muito alto de fratura, especialmente após falha terapêutica com bifosfonato.

A osteoporose é uma doença sistêmica caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do osso, levando ao aumento da fragilidade e do risco de fraturas. As fraturas por fragilidade — aquelas que ocorrem após trauma de baixa energia, como uma queda da própria altura — são a manifestação clínica mais importante da doença. No caso, a paciente de 89 anos sofreu duas quedas: uma há 10 meses (que gerou a fratura evidenciada na radiografia) e outra há 1 semana. A fratura por fragilidade é um evento sentinela: após a primeira fratura, o risco de novas fraturas aumenta substancialmente, e o tratamento deve ser intensificado.

O tratamento da osteoporose pode ser dividido em duas grandes categorias: os antirreabsortivos (bifosfonatos, denosumabe, raloxifeno) e os anabólicos (teriparatida, romosozumabe). Os bifosfonatos (alendronato, ibandronato, ácido zoledrônico) inibem a atividade dos osteoclastos, reduzindo a reabsorção óssea. O denosumabe é um anticorpo monoclonal anti-RANKL, também antirreabsortivo. O raloxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM), com efeito antirreabsortivo, porém menos potente. Já o romosozumabe é um anticorpo monoclonal anti-esclerostina, que atua de forma dupla: estimula a formação óssea e inibe a reabsorção, sendo classificado como agente anabólico.

A escolha do tratamento depende do risco de fratura. A ferramenta FRAX calcula a probabilidade de fratura osteoporótica maior e de fratura de quadril em 10 anos, com base em fatores de risco clínicos e, opcionalmente, na densidade mineral óssea (DMO). Quando o risco é muito alto — como na paciente com fratura prévia, idade avançada e uso prévio de bifosfonato —, as diretrizes atuais recomendam iniciar com um agente anabólico, como o romosozumabe ou a teriparatida, em vez de continuar com antirreabsortivos. O romosozumabe demonstrou redução significativa do risco de fraturas vertebrais e não vertebrais em comparação com placebo e com alendronato, sendo particularmente eficaz em pacientes com risco muito alto.

A paciente já está em uso de alendronato há 2 anos e sofreu uma fratura por fragilidade durante o tratamento. Isso caracteriza falha terapêutica — a ocorrência de fratura apesar do uso adequado de um antirreabsortivo. Nesse contexto, a conduta recomendada é a troca para um agente anabólico, pois a simples continuação ou troca entre antirreabsortivos não aborda a necessidade de aumentar a formação óssea. O romosozumabe é a opção mais adequada entre as alternativas, pois é o único anabólico listado. A teriparatida também seria uma opção, mas não está entre as alternativas.

A pegadinha da questão está em reconhecer que, apesar de a paciente ter exames laboratoriais normais e estar em uso de alendronato, a ocorrência de fratura por fragilidade durante o tratamento indica a necessidade de escalonar a terapia para um anabólico. Muitos candidatos podem optar por trocar para outro antirreabsortivo (como ácido zoledrônico ou denosumabe), mas isso não é a conduta ideal após falha terapêutica com bifosfonato em paciente de altíssimo risco. O romosozumabe, por ser anabólico, é a escolha correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O ácido zoledrônico é um bifosfonato intravenoso, portanto um antirreabsortivo. Embora seja potente e possa ser usado em pacientes com intolerância oral ou má adesão, não é a escolha ideal após falha terapêutica com alendronato em paciente de altíssimo risco. A troca entre bifosfonatos não oferece o ganho de formação óssea necessário nesse cenário.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O romosozumabe é um anticorpo monoclonal anti-esclerostina, com mecanismo de ação duplo: estimula a formação óssea e inibe a reabsorção. É classificado como agente anabólico e é recomendado para pacientes com risco muito alto de fratura, especialmente aqueles que já sofreram fratura por fragilidade em uso de bifosfonato. Estudos demonstram superioridade na redução de fraturas vertebrais e não vertebrais em comparação com alendronato, tornando-o a opção mais adequada para esta paciente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O denosumabe é um anticorpo monoclonal anti-RANKL, portanto um antirreabsortivo potente. Embora seja eficaz na redução de fraturas, não é a primeira escolha após falha terapêutica com bifosfonato em paciente de altíssimo risco, pois não estimula a formação óssea. A troca para outro antirreabsortivo não é a conduta recomendada quando há necessidade de anabolismo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O ibandronato é um bifosfonato oral, antirreabsortivo. É menos potente que o alendronato e não demonstrou redução significativa de fraturas não vertebrais. Não é a escolha adequada para uma paciente com fratura por fragilidade em uso de alendronato, pois não aborda a necessidade de formação óssea.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O raloxifeno é um SERM, antirreabsortivo de menor potência, indicado principalmente para prevenção de fraturas vertebrais em mulheres na pós-menopausa. Não é recomendado para pacientes com risco muito alto de fratura ou após falha terapêutica com bifosfonato, pois não reduz fraturas não vertebrais e não estimula a formação óssea.

Gabarito: letra B