Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Abscesso cerebral: diagnóstico e abordagem inicial

Gabarito: letra C. O quadro clínico — febre, cefaleia, convulsões, rigidez de nuca — associado a LCR com pleocitose neutrofílica, glicose reduzida e proteína elevada, e a TC mostrando lesão intraparenquimatosa hiperdensa com efeito de massa na região temporal, aponta para abscesso cerebral. A abordagem inicial envolve drenagem cirúrgica (quando indicada) e antibioticoterapia empírica de amplo espectro. A distinção crucial está na imagem: a lesão focal com efeito de massa é o achado que separa o abscesso das meningites e encefalites.

O abscesso cerebral é uma coleção purulenta localizada no parênquima cerebral, geralmente resultante de infecção contígua (otite, sinusite, mastoidite), hematogênica (endocardite, sepse) ou pós-traumática. O processo evolui em fases: cerebrite inicial → cerebrite tardia → cápsula formada. A apresentação clássica inclui tríade de febre, cefaleia e déficit neurológico focal, mas essa tríade está presente em menos da metade dos casos. Convulsões ocorrem em 25-35% dos pacientes. A rigidez de nuca pode estar presente quando há irritação meníngea associada, mas não é o achado dominante como na meningite.

O LCR no abscesso cerebral mostra pleocitose com predomínio de neutrófilos (ou linfócitos, dependendo da fase), glicose normal ou discretamente reduzida, e proteína elevada. A cultura do LCR é positiva em menos de 25% dos casos, pois o abscesso é uma coleção encapsulada que não se comunica livremente com o espaço subaracnóideo. Por isso, a cultura do material obtido na drenagem é o padrão-ouro para identificação etiológica.

A tomografia computadorizada (TC) é o exame inicial de escolha na suspeita de abscesso cerebral. Na fase de cerebrite, mostra área hipodensa com realce anelar após contraste. Na fase de cápsula, a lesão aparece como uma área central hipodensa (necrose/pus) circundada por anel hiperdenso (cápsula) que realça com contraste, com edema perilesional e efeito de massa. A localização temporal é comum em abscessos de origem otogênica (via contiguidade). A ressonância magnética (RM) com difusão é superior à TC para diferenciar abscesso de tumor necrótico: o abscesso mostra restrição à difusão (difusão reduzida) devido ao pus espesso.

A abordagem inicial do abscesso cerebral envolve duas frentes: antibioticoterapia empírica e drenagem cirúrgica. A antibioticoterapia empírica deve cobrir os agentes mais prováveis conforme a porta de entrada: cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona) + metronidazol (cobertura anaeróbia) ± vancomicina (se suspeita de S. aureus, especialmente pós-neurocirurgia ou endocardite). A drenagem cirúrgica (aspiração estereotáxica ou craniotomia) está indicada para abscessos com diâmetro > 2,5 cm, para diagnóstico microbiológico e para alívio do efeito de massa. Abscessos pequenos (< 2,5 cm) ou em fase de cerebrite podem ser tratados apenas com antibióticos, com acompanhamento por imagem seriada. Corticosteroides são reservados para casos com edema significativo e efeito de massa com risco de herniação, pois podem reduzir a penetração dos antibióticos e a resposta imune.

A distinção entre abscesso cerebral, meningite bacteriana, encefalite herpética, neurocisticercose e tuberculose meníngea é feita pela combinação de imagem e LCR. A tabela abaixo resume os achados diferenciais:

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a lesão intraparenquimatosa com efeito de massa na TC é o achado que direciona para abscesso cerebral, e não para meningite ou encefalite. Na meningite bacteriana, a TC geralmente é normal ou mostra apenas edema difuso; na encefalite herpética, a lesão típica é na região temporal/insular, mas com características diferentes (hipodensidade, hemorragia, realce giral) e o LCR mostra predomínio linfocitário. A neurocisticercose apresenta cistos com escólex e calcificações, e o LCR pode mostrar eosinofilia. A tuberculose meníngea tem predomínio linfocitário no LCR e realce meníngeo basal na imagem.

Guarde a fronteira: lesão focal com efeito de massa + LCR com neutrófilos = abscesso cerebral. É exatamente nessa combinação que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A meningite bacteriana é uma possibilidade diagnóstica, mas a TC mostrando lesão intraparenquimatosa com efeito de massa não é o achado típico da meningite não complicada. Na meningite bacteriana, a TC costuma ser normal ou mostrar apenas edema difuso ou realce meníngeo. Além disso, a abordagem inicial da meningite bacteriana seria ceftriaxona e vancomicina, mas o diagnóstico mais provável, dado o achado de imagem, é abscesso cerebral. A alternativa erra ao não considerar a lesão focal como o achado decisivo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A encefalite por herpes simples (EHS) é um diagnóstico diferencial importante, especialmente pela localização temporal da lesão. No entanto, a EHS tipicamente apresenta LCR com pleocitose linfocitária (não neutrofílica), glicose normal (não reduzida) e a lesão na TC é hipodensa, com possível componente hemorrágico, e não hiperdensa com cápsula. O tratamento com aciclovir intravenoso é correto para EHS, mas o diagnóstico mais provável, dado o LCR neutrofílico com glicose baixa e a lesão hiperdensa com efeito de massa, é abscesso cerebral. A alternativa erra ao priorizar a localização temporal sem considerar os achados do LCR e as características da lesão.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O abscesso cerebral é o diagnóstico mais provável: febre, cefaleia, convulsões, rigidez de nuca, LCR com pleocitose neutrofílica, glicose reduzida e proteína elevada, e TC com lesão intraparenquimatosa hiperdensa com efeito de massa na região temporal. A abordagem inicial envolve drenagem cirúrgica (para abscessos > 2,5 cm ou com efeito de massa significativo) e antibioticoterapia empírica de amplo espectro (ceftriaxona + metronidazol ± vancomicina). A drenagem é essencial tanto para fins terapêuticos quanto diagnósticos, permitindo a identificação do agente etiológico e a adequação da antibioticoterapia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A neurocisticercose é uma causa comum de lesão cerebral focal e convulsões, mas o LCR típico mostra eosinofilia (não neutrofilia), glicose normal (não reduzida) e a imagem mostra cistos com escólex ou calcificações, não uma lesão hiperdensa com efeito de massa agudo. O tratamento com albendazol e corticosteroides é correto para neurocisticercose, mas o quadro clínico agudo com febre alta, LCR neutrofílico e lesão com efeito de massa aponta para abscesso cerebral. A alternativa erra ao não considerar o padrão do LCR e as características da lesão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tuberculose meníngea é um diagnóstico diferencial, mas o LCR típico mostra pleocitose linfocitária (não neutrofílica), glicose baixa e proteína elevada, e a imagem mostra realce meníngeo basal ou hidrocefalia, não uma lesão intraparenquimatosa hiperdensa com efeito de massa. O tratamento com rifampicina, isoniazida e pirazinamida é correto para tuberculose, mas o quadro agudo com LCR neutrofílico e lesão focal com efeito de massa aponta para abscesso cerebral. A alternativa erra ao não considerar o padrão do LCR e as características da lesão.

Gabarito: letra C