Uma mulher de 65 anos apresenta tremores bilaterais nas mãos há 20 anos, tratados com propranolol. Recentemente, desenvolveu tremor de repouso no braço direito, lentidão de movimentos e rigidez muscular. A TC de crânio é normal, e a SPECT de transportador de dopamina mostra redução bilateral do captador, predominando no putâmen esquerdo.O próximo passo no manejo é:
Aconfirmar diagnóstico de tremor essencial e intensificar propranolol.
Biniciar tratamento com levodopa-carbidopa e monitorar resposta.
Csolicitar teste genético para mutações em genes associados ao Parkinson.
Drealizar biópsia cerebral para confirmação patológica.
Einiciar terapia com anticolinérgicos para controle de tremores.
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GabaritoB — iniciar tratamento com levodopa-carbidopa e monitorar resposta.
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Doença de Parkinson: diagnóstico e manejo inicial
Gabarito: letra B. A paciente apresenta quadro clínico compatível com doença de Parkinson (DP): tremor de repouso unilateral, bradicinesia e rigidez, com SPECT de transportador de dopamina mostrando redução bilateral, predominando no putâmen esquerdo. O próximo passo é iniciar tratamento com levodopa-carbidopa e monitorar a resposta, que é um dos critérios de suporte para o diagnóstico. As demais alternativas são incorretas: confirmar tremor essencial e intensificar propranolol ignora os sinais parkinsonianos e o SPECT alterado; teste genético não é indicado rotineiramente; biópsia cerebral não é realizada para diagnóstico de DP; e anticolinérgicos não são a primeira escolha, especialmente em idosos.
A doença de Parkinson é a forma mais comum de parkinsonismo, representando cerca de 80% dos casos. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na presença de bradicinesia (lentidão de movimentos com redução progressiva de velocidade e amplitude) associada a pelo menos um dos seguintes: tremor de repouso, rigidez muscular ou instabilidade postural. O tremor parkinsoniano é distal, de repouso, na frequência de 3 a 6 Hz, geralmente de início unilateral — diferente do tremor essencial, que é postural e cinético, bilateral e simétrico, de 4 a 12 Hz, e que melhora com álcool e responde a propranolol ou primidona.
No caso apresentado, a paciente tem história de tremor bilateral há 20 anos tratado com propranolol — o que sugere tremor essencial prévio. No entanto, o surgimento recente de tremor de repouso no braço direito, lentidão de movimentos e rigidez muscular indica a sobreposição de uma síndrome parkinsoniana. A SPECT de transportador de dopamina (DaTSCAN) mostra redução bilateral do captador, predominando no putâmen esquerdo, o que confirma a degeneração dopaminérgica nigroestriatal e afasta a hipótese de tremor essencial isolado, que teria SPECT normal.
O tratamento da DP é sintomático. A levodopa é a medicação mais eficaz e deve ser iniciada quando os sintomas afetam significativamente as atividades de vida diária. A resposta à levodopa é, inclusive, um dos critérios de suporte positivo para o diagnóstico. Não há indicação de teste genético de rotina, pois a maioria dos casos é esporádica; a biópsia cerebral não é realizada para diagnóstico de DP, que é clínico; e anticolinérgicos são reservados para pacientes jovens com tremor proeminente, não sendo a primeira escolha em idosos devido aos efeitos colaterais.
A distinção entre tremor essencial e doença de Parkinson é um desafio clínico frequente, especialmente quando há sobreposição. A SPECT de transportador de dopamina é uma ferramenta útil nesses casos: na DP, há redução da captação; no tremor essencial, a captação é normal. É exatamente esse o critério que separa as alternativas desta questão: a presença de SPECT alterado e de sinais parkinsonianos aponta para DP, não para tremor essencial.
Tremor essencial × Parkinson
1Tremor essencial
Postural e cinético
Bilateral e simétrico
4–12 Hz
Melhora com álcool
Responde a propranolol
SPECT normal
2Parkinson
Tremor de repouso
Início unilateral
3–6 Hz
Bradicinesia + rigidez
SPECT reduzido (putâmen)
Responde à levodopa
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Confirmar tremor essencial e intensificar propranolol está errado porque a paciente desenvolveu sinais parkinsonianos (tremor de repouso, bradicinesia, rigidez) e a SPECT mostra redução do transportador de dopamina, o que é compatível com DP, não com tremor essencial. No tremor essencial, a SPECT seria normal. Intensificar propranolol não trata os sintomas parkinsonianos.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Iniciar levodopa-carbidopa e monitorar a resposta é a conduta correta. O quadro clínico e a SPECT confirmam a degeneração dopaminérgica, e a levodopa é o tratamento sintomático mais eficaz. A resposta à levodopa é um dos critérios de suporte para o diagnóstico de DP, reforçando a conduta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Solicitar teste genético para mutações associadas ao Parkinson não é indicado rotineiramente. A maioria dos casos de DP é esporádica, e o teste genético é reservado para situações específicas, como início precoce ou história familiar relevante. O diagnóstico é clínico, e a SPECT já forneceu suporte.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Realizar biópsia cerebral para confirmação patológica é absurdo e não faz parte da prática clínica. O diagnóstico de DP é clínico, apoiado por exames de imagem como a SPECT. A biópsia cerebral não é realizada para esse fim.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Iniciar terapia com anticolinérgicos para controle de tremores não é a primeira escolha, especialmente em uma paciente de 65 anos. Anticolinérgicos podem ser usados em pacientes jovens com tremor proeminente, mas em idosos o risco de efeitos colaterais (confusão, retenção urinária, constipação) é alto. A levodopa é a opção preferencial.