Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Demência vascular: diagnóstico e manejo inicial

Gabarito: letra B. O quadro clínico — homem idoso, hipertenso e dislipidêmico, com declínio cognitivo episódico e achados de imagem de doença de pequenos vasos (lacunas subcorticais e hiperintensidades periventriculares em FLAIR) — é altamente sugestivo de demência vascular, e a abordagem inicial mais adequada é o controle rigoroso dos fatores de risco vascular, sobretudo a otimização da pressão arterial e o tratamento da dislipidemia. A alternativa B espelha exatamente essa combinação.

A demência vascular é a segunda causa mais comum de demência, ficando atrás apenas da doença de Alzheimer. Ela resulta de lesões cerebrais isquêmicas ou hemorrágicas que comprometem as funções cognitivas. O mecanismo mais frequente é a doença de pequenos vasos, que se manifesta na ressonância magnética como lacunas subcorticais (pequenos infartos) e hiperintensidades da substância branca periventricular na sequência FLAIR. Esses achados, somados ao histórico de hipertensão não controlada e dislipidemia, fecham o diagnóstico com alta probabilidade clínica.

O quadro clínico típico inclui lentidão cognitiva (bradifrenia), dificuldade de atenção e episódios confusionais, frequentemente com flutuação. Diferentemente da doença de Alzheimer, que cursa com perda progressiva de memória episódica, a demência vascular costuma ter um padrão de declínio mais em degraus, com períodos de estabilidade intercalados por pioras súbitas, relacionadas a novos eventos vasculares. A avaliação clínica que descarta sinais de parkinsonismo e alucinações visuais é importante para excluir a demência com corpos de Lewy, que compartilha a flutuação cognitiva, mas se distingue justamente por esses sintomas.

O manejo inicial da demência vascular é fundamentalmente preventivo e vascular: o controle rigoroso da pressão arterial, o tratamento da dislipidemia com estatinas, o controle do diabetes, a cessação do tabagismo e a prática de atividade física são as medidas de maior impacto para retardar a progressão da doença. Diferentemente da doença de Alzheimer, não há medicação específica aprovada para a demência vascular, embora os inibidores da colinesterase possam ser considerados em casos selecionados, com benefício modesto. A anticoagulação não é indicada rotineiramente, a menos que haja uma indicação específica, como fibrilação atrial.

A distinção entre as demências é o ponto central desta questão. A demência com corpos de Lewy cursa com alucinações visuais precoces, parkinsonismo e flutuação cognitiva — todos ausentes no caso. A doença de Alzheimer tem como marca a perda progressiva de memória episódica, sem o padrão vascular de imagem. A demência frontotemporal manifesta-se predominantemente com alterações comportamentais e de linguagem, com atrofia frontal/temporal. A demência mista combina Alzheimer e vascular, mas o enunciado aponta claramente para o componente vascular como predominante.

Guarde a fronteira que separa as alternativas: o padrão de imagem vascular (lacunas + hiperintensidades FLAIR) em um paciente com fatores de risco vascular aponta para demência vascular, e o manejo inicial é o controle dos fatores de risco, não o início de medicação específica para Alzheimer ou Lewy.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A demência com corpos de Lewy é uma possibilidade diagnóstica a considerar diante de flutuação cognitiva, mas o enunciado descarta explicitamente os dois achados que a caracterizam: sinais de doença de Parkinson e alucinações visuais. Além disso, os achados de imagem (lacunas e hiperintensidades periventriculares) são típicos de doença vascular, não de corpos de Lewy. A donepezila, um inibidor da colinesterase, é usada na demência com corpos de Lewy, mas não é o manejo inicial correto para o caso descrito.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico de demência vascular é sustentado pelo perfil do paciente (idoso, hipertenso, dislipidêmico), pelo padrão de declínio cognitivo episódico e pelos achados de neuroimagem (lacunas subcorticais e hiperintensidades de substância branca periventriculares em FLAIR), que são a assinatura radiológica da doença de pequenos vasos. A abordagem inicial mais adequada é o controle agressivo dos fatores de risco vascular: otimizar a pressão arterial e tratar a dislipidemia. Essa é a medida com maior evidência para prevenir novos eventos e retardar a progressão do declínio cognitivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doença de Alzheimer é a causa mais comum de demência, mas o padrão clínico e de imagem aqui é claramente vascular. Na doença de Alzheimer, a ressonância magnética tipicamente mostra atrofia hipocampal e cortical, não lacunas subcorticais e hiperintensidades periventriculares. Além disso, o declínio na doença de Alzheimer é progressivo e contínuo, não episódico como descrito. O início de inibidor de colinesterase é o tratamento sintomático padrão para Alzheimer, mas não é a abordagem inicial correta para este caso, em que o foco deve ser o controle vascular.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A demência frontotemporal manifesta-se predominantemente com alterações comportamentais (desinibição, apatia, compulsões) e de linguagem (afasia não fluente ou semântica), com atrofia dos lobos frontal e temporal na neuroimagem. O paciente do caso apresenta dificuldade de atenção e lentidão cognitiva, sem alterações comportamentais proeminentes, e os achados de imagem são de doença vascular, não de atrofia frontotemporal. A conduta de "investigar alterações comportamentais" não é a abordagem inicial mais adequada para o quadro descrito.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A demência mista (Alzheimer + vascular) é uma possibilidade, mas o enunciado não traz elementos para esse diagnóstico duplo — não há menção a comprometimento de memória episódica típico de Alzheimer. Mais grave é o erro na conduta: anticoagulação não é indicada para demência vascular, a menos que haja uma indicação específica como fibrilação atrial ou tromboembolismo venoso. Anticoagular um paciente idoso sem indicação clara expõe a risco desnecessário de hemorragia intracraniana, que poderia piorar o quadro cognitivo.

Gabarito: letra B