Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Hipersonias centrais: narcolepsia × hipersonia idiopática

Gabarito: letra C. O quadro — sonolência diurna excessiva com sono noturno prolongado (~11h), dificuldade intensa para despertar, confusão ao acordar (embriaguez do sono) e cochilos não reparadores — associado a latência média de 6 minutos no teste de latências múltiplas do sono (MSLT) sem episódios de sono REM aponta para hipersonia idiopática com tempo de sono prolongado. O dado decisivo é a ausência de REM no início do sono, que afasta a narcolepsia (onde o REM precoce é a marca registrada).

A sonolência diurna excessiva (SDE) é uma queixa comum, presente em cerca de 20% dos adultos, e precisa ser diferenciada de fadiga — enquanto a fadiga é cansaço e falta de energia, a SDE se manifesta como uma predisposição a cochilar independentemente do contexto. As causas são variadas: privação de sono, uso de medicamentos, apneia obstrutiva do sono, transtornos psiquiátricos e, menos comuns, as hipersonias de origem central primárias, como narcolepsia e hipersonia idiopática. A avaliação objetiva dessas condições exige polissonografia (PSG) e o teste de latências múltiplas do sono (MSLT), que mede a rapidez com que o paciente adormece em cochilos diurnos programados e se há entrada precoce em sono REM.

A hipersonia idiopática (HI) é um transtorno neurológico crônico caracterizado por sonolência diurna patológica, com ou sem duração prolongada do sono. Os pacientes frequentemente relatam sono noturno não reparador, longos cochilos diurnos que não aliviam os sintomas, e podem apresentar "embriaguez do sono" — um estado de confusão e nebulosidade ao despertar, mesmo após muitas horas de sono. No MSLT, a latência média é inferior a 8 minutos, mas sem episódios de sono REM no início dos cochilos — exatamente o padrão do paciente da questão. O diagnóstico exige que outras causas de SDE sejam excluídas e que a PSG seja normal, sem distúrbios respiratórios do sono.

A narcolepsia, por outro lado, é a principal hipersonia central a ser diferenciada. Ela se caracteriza por SDE com ataques de sono irresistíveis, e o MSLT mostra latência média ≤ 8 minutos com dois ou mais episódios de sono REM no início do sono (SOREMPs). A narcolepsia tipo 1 ainda apresenta cataplexia (perda súbita do tônus muscular desencadeada por emoções) e deficiência de hipocretina no líquor; a tipo 2 não tem cataplexia, mas mantém os SOREMPs. A ausência de REM no MSLT do paciente é o ponto que exclui a narcolepsia e confirma a hipersonia idiopática.

A distinção entre essas duas hipersonias centrais é um dos pontos mais cobrados em neurologia e medicina do sono, e a banca explora exatamente a confusão entre elas. O critério que separa as duas é a presença ou ausência de sono REM no início dos cochilos do MSLT — guarde essa fronteira, pois é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A narcolepsia tipo 1 exige, além da SDE, a presença de cataplexia (perda súbita do tônus muscular por emoções) ou deficiência de hipocretina-1 no líquor, e no MSLT há dois ou mais episódios de sono REM no início do sono. O paciente não tem cataplexia e o MSLT não mostrou REM — portanto, o diagnóstico de narcolepsia tipo 1 é excluído. A banca oferece essa alternativa porque a SDE com latência curta é comum às duas condições, mas a ausência de REM é o divisor de águas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os distúrbios do ritmo circadiano (como atraso de fase) cursam com dessincronização entre o horário de dormir e o ciclo claro-escuro, mas a duração e a qualidade do sono são normais quando o paciente dorme no horário adequado. O paciente dorme 11 horas e ainda assim tem SDE intensa, o que não é explicado por um problema de fase circadiana. Além disso, o MSLT não é o exame que diagnostica esses transtornos — o padrão-ouro é a actigrafia e a dosagem de melatonina salivar.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hipersonia idiopática com tempo de sono prolongado é caracterizada por SDE com sono noturno ≥ 9 horas, dificuldade intensa para acordar, embriaguez do sono (confusão ao despertar) e cochilos diurnos longos e não reparadores. O MSLT confirma latência média < 8 minutos sem episódios de sono REM no início dos cochilos — exatamente o padrão do paciente (6 minutos, sem REM). O quadro clínico e o MSLT se encaixam perfeitamente nesse diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A apneia obstrutiva do sono (AOS) causa SDE por fragmentação do sono, mas o paciente não apresenta os sintomas clássicos: ronco, pausas respiratórias observadas, despertares noturnos, cefaleia matinal ou obesidade. Além disso, a PSG (que não foi mencionada como alterada) mostraria eventos respiratórios, e o MSLT na AOS pode até mostrar latência curta, mas frequentemente com REM preservado. O quadro de sono prolongado e embriaguez do sono é mais típico de hipersonia central do que de AOS.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A insônia paradoxal (ou distúrbio de percepção do sono) é caracterizada pela queixa de insônia — dificuldade para iniciar ou manter o sono — sem evidência objetiva de privação de sono na PSG. O paciente da questão tem o oposto: dorme excessivamente (11 horas) e tem SDE objetiva. A insônia paradoxal não cursa com latência média de 6 minutos no MSLT, que indica sonolência patológica real.

Gabarito: letra C — hipersonia idiopática com tempo de sono prolongado.