Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Meningite bacteriana: conduta na suspeita com hipertensão intracraniana

Gabarito: letra A. Na suspeita de meningite bacteriana com sinais de hipertensão intracraniana, a conduta inicial mais apropriada é a administração imediata de ceftriaxona e dexametasona, antes da realização da tomografia e da punção lombar. O princípio é claro: a antibioticoterapia empírica não pode ser retardada por exames, e a dexametasona deve ser dada precocemente (antes ou junto com o antibiótico) para reduzir a resposta inflamatória. Essa conduta está alinhada com as diretrizes de manejo da meningite bacteriana, que priorizam o tratamento imediato quando há contraindicação ou atraso na punção lombar.

A meningite bacteriana é uma emergência médica com alta mortalidade se não tratada rapidamente. O diagnóstico definitivo é feito pela análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) obtido por punção lombar, que mostra pleocitose com predomínio neutrofílico, glicose baixa e proteínas elevadas. No entanto, quando há suspeita de hipertensão intracraniana — manifestada por papiledema, rebaixamento do nível de consciência, déficit neurológico focal ou convulsões — a punção lombar imediata é contraindicada pelo risco de herniação cerebral. Nesses casos, a conduta correta é:

1. Coletar hemoculturas (se possível, sem atrasar o tratamento);

2. Iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente (ceftriaxona + vancomicina, com ampicilina se houver risco de Listeria);

3. Administrar dexametasona antes ou junto com o primeiro antibiótico;

4. Realizar tomografia de crânio para avaliar contraindicação à punção;

5. Fazer a punção lombar após a neuroimagem, se não houver contraindicação.

O erro mais comum é pensar que a tomografia deve ser feita antes de iniciar os antibióticos. Na verdade, a neuroimagem serve para decidir se a punção lombar pode ser feita com segurança — mas o tratamento antibiótico não espera por ela. O material de apoio é enfático: "Em nenhuma situação o tratamento deve ser retardado por ausência de tomografia ou por contraindicação à coleta de liquor." E complementa: "a terapia antimicrobiana empírica emergente e a terapia adjuvante com dexametasona (quando indicada), após a obtenção de hemoculturas, devem ser iniciadas antes da obtenção de neuroimagem."

A dexametasona é um corticoide que reduz a inflamação no espaço subaracnóideo, diminuindo sequelas neurológicas e mortalidade, especialmente na meningite pneumocócica. Deve ser administrada na dose de 10 mg IV a cada 6 horas por 4 dias em adultos, com a primeira dose concomitantemente ou imediatamente antes da primeira dose do antibiótico. O esquema antibiótico empírico em adultos é ceftriaxona 2 g EV 12/12h + vancomicina 15-20 mg/kg/dose a cada 8-12h, acrescentando ampicilina em pacientes com risco para Listeria (imunossuprimidos, > 50 anos, gestantes).

A pegadinha desta questão está na ordem dos passos: muitos candidatos escolhem a tomografia antes dos antibióticos (letra B), mas isso atrasa o tratamento — exatamente o que as diretrizes proíbem. A tomografia é necessária, mas depois de iniciar o antibiótico. A punção lombar emergencial (letra D) é contraindicada na hipertensão intracraniana. Adiar o tratamento (letras C e E) é inaceitável em uma doença com progressão tão rápida.

Guarde a sequência: hemoculturas → antibiótico + dexametasona → TC → punção lombar. É essa ordem que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A administração imediata de ceftriaxona e dexametasona é a conduta inicial mais apropriada. A ceftriaxona é a base do esquema empírico para meningite bacteriana em adultos, e a dexametasona deve ser iniciada antes ou junto com o antibiótico para maximizar seu efeito anti-inflamatório. O material de apoio confirma: "a terapia antimicrobiana empírica emergente e a terapia adjuvante com dexametasona (quando indicada), após a obtenção de hemoculturas, devem ser iniciadas antes da obtenção de neuroimagem." Ou seja, mesmo com hipertensão intracraniana, o tratamento não espera a tomografia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Realizar tomografia de crânio antes de iniciar antibióticos é o erro clássico. A tomografia é indicada para avaliar contraindicação à punção lombar, mas o antibiótico deve ser iniciado antes da neuroimagem. O material de apoio é claro: "Em nenhuma situação o tratamento deve ser retardado por ausência de tomografia ou por contraindicação à coleta de liquor." A ordem correta é: antibiótico + dexametasona primeiro, depois a TC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Adiar a antibioticoterapia até obter os resultados do líquor é inaceitável. A meningite bacteriana tem progressão rápida e alta mortalidade; esperar o resultado da punção lombar (que pode levar horas) atrasa o tratamento e piora o prognóstico. O tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente, e ajustado depois conforme o resultado da cultura e antibiograma.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A punção lombar emergencial antes da antibioticoterapia é contraindicada na presença de sinais de hipertensão intracraniana, pois há risco de herniação cerebral. Além disso, mesmo que a punção fosse possível, o antibiótico não deve esperar. A conduta correta é iniciar o tratamento e, após a tomografia (se indicada), realizar a punção lombar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Observação clínica por 24 horas antes de qualquer intervenção é completamente inadequada. A meningite bacteriana é uma emergência que pode levar ao óbito em horas. Qualquer atraso no início da antibioticoterapia aumenta significativamente a mortalidade e as sequelas neurológicas. O tratamento deve ser iniciado imediatamente.

Gabarito: letra A