Um paciente de 45 anos, masculino, apresenta fraqueza muscular proximal progressiva, elevação significativa de creatina quinase (CK) e sinais inflamatórios na biópsia muscular.O achado adicional que aumenta a suspeita de miopatia inflamatória paraneoplásica é:
Adepósito de macrófagos na biópsia muscular.
Bfraqueza distal com atrofia muscular.
Cpresença de anticorpos anti-Mi-2.
Dnível elevado de anticorpos anti-TIF1-γ.
Eausência de infiltrado inflamatório na biópsia muscular.
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GabaritoD — nível elevado de anticorpos anti-TIF1-γ.
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Miopatias inflamatórias e associação paraneoplásica
Gabarito: letra D. O achado que mais aumenta a suspeita de miopatia inflamatória paraneoplásica é a presença de anticorpos anti-TIF1-γ, um autoanticorpo fortemente associado a neoplasias ocultas em pacientes com dermatomiosite. Os demais achados (depósito de macrófagos, fraqueza distal, anti-Mi-2 e ausência de infiltrado inflamatório) não têm essa associação específica com malignidade.
As miopatias inflamatórias idiopáticas (MII) são um grupo de doenças autoimunes que cursam com fraqueza muscular proximal, elevação de enzimas musculares (como a CK) e infiltrado inflamatório na biópsia muscular. Os principais subtipos são a dermatomiosite (DM), a polimiosite (PM), a miosite por corpos de inclusão (MCI) e a miosite necrosante imunomediada (MNIM). A classificação atual, baseada nos critérios EULAR/ACR 2017, considera idade de início, padrão de fraqueza, manifestações cutâneas, outras manifestações, dados laboratoriais e biópsia muscular.
A associação entre MII e neoplasia é bem estabelecida, especialmente na DM. Estima-se que 15-25% dos pacientes com DM desenvolvam câncer, e o risco é maior nos primeiros 2-3 anos após o diagnóstico da miopatia. A presença de certos autoanticorpos ajuda a estratificar esse risco: os anti-TIF1-γ (também chamados anti-p155/140) e os anti-NXP-2 estão fortemente associados a malignidade, enquanto outros, como anti-Mi-2, anti-Jo-1 e anti-SRP, não apresentam essa associação significativa.
O anti-TIF1-γ é um anticorpo dirigido contra o fator de transcrição intermediário 1-gama, uma proteína envolvida na regulação da transcrição gênica e na sinalização celular. Sua presença na DM é um marcador de alto risco para neoplasia, especialmente em pacientes mais velhos. Quando positivo, recomenda-se uma investigação oncológica ampla e direcionada, incluindo tomografias, endoscopia, colonoscopia e exames ginecológicos, dependendo do perfil do paciente.
A biópsia muscular na MII clássica mostra infiltrado inflamatório, predominantemente linfocítico, com invasão de fibras musculares não necróticas (na PM) ou depósitos de complemento e atrofia perifascicular (na DM). A presença de macrófagos isolados não é específica de MII e pode ocorrer em outras miopatias. A fraqueza distal com atrofia é mais característica da miosite por corpos de inclusão, que não tem associação paraneoplásica. A ausência de infiltrado inflamatório na biópsia é um achado que fala contra o diagnóstico de MII, embora possa ocorrer em fases iniciais ou em formas necrosantes.
A pegadinha desta questão está em distinguir os autoanticorpos associados a neoplasia (anti-TIF1-γ, anti-NXP-2) daqueles que são apenas marcadores de doença autoimune sem risco aumentado de câncer (anti-Mi-2, anti-Jo-1, anti-SRP). O anti-Mi-2, por exemplo, é um anticorpo clássico da DM, mas está associado a melhor prognóstico e menor risco de malignidade. Já o anti-TIF1-γ é o marcador paraneoplásico por excelência.
Miopatias inflamatórias
1Subtipos
Dermatomiosite (DM)
Polimiosite (PM)
Miosite por corpos de inclusão (MCI)
Miosite necrosante imunomediada (MNIM)
2Autoanticorpos
Anti-TIF1-γ → alto risco de neoplasia
Anti-NXP-2 → alto risco de neoplasia
Anti-Mi-2 → baixo risco (melhor prognóstico)
Anti-Jo-1 → sem associação
Anti-SRP → sem associação
3Biópsia muscular
Infiltrado linfocítico (típico)
Atrofia perifascicular (DM)
Ausência de infiltrado → contra o diagnóstico
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O depósito de macrófagos na biópsia muscular não é um achado específico de miopatia inflamatória paraneoplásica. Na verdade, o infiltrado inflamatório típico das MII é predominantemente linfocítico (células T CD8+ na PM e células B/CD4+ na DM). A presença de macrófagos pode ser vista em miopatias necrosantes ou em outras condições, mas não é um marcador de associação com neoplasia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Fraqueza distal com atrofia muscular é um padrão clínico mais característico da miosite por corpos de inclusão (MCI), que é a miopatia inflamatória mais comum em pacientes acima de 50 anos, mas que NÃO tem associação paraneoplásica significativa. A fraqueza proximal é o padrão típico das MII clássicas (DM, PM) e, quando associada a neoplasia, mantém esse padrão proximal.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A presença de anticorpos anti-Mi-2 é um marcador de dermatomiosite, mas está associada a melhor prognóstico e a um risco MENOR de malignidade, não maior. O anti-Mi-2 é um dos anticorpos mais específicos para DM, porém não é um marcador de paraneoplasia. A banca explora aqui a confusão entre "anticorpo específico de DM" e "anticorpo associado a câncer".
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O anticorpo anti-TIF1-γ (anti-p155/140) é o marcador mais fortemente associado a neoplasia em pacientes com dermatomiosite. Sua presença aumenta significativamente a suspeita de miopatia inflamatória paraneoplásica, especialmente em pacientes mais velhos. Quando positivo, recomenda-se investigação oncológica ampla. Este é o achado que a questão pede.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A ausência de infiltrado inflamatório na biópsia muscular fala CONTRA o diagnóstico de miopatia inflamatória, não a favor. Embora possa ocorrer em formas necrosantes ou em fases muito iniciais, a presença de infiltrado inflamatório é um dos critérios diagnósticos das MII. A ausência desse infiltrado não aumenta a suspeita de paraneoplasia.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca os autoanticorpos: anti-Mi-2 é específico de dermatomiosite, mas com BAIXO risco de câncer; anti-TIF1-γ é o marcador de paraneoplasia. Não confunda "anticorpo que diagnostica a doença" com "anticorpo que prediz malignidade".
PEGA ESSA DICA!
Para miopatias inflamatórias, memorize os anticorpos associados a neoplasia: anti-TIF1-γ e anti-NXP-2. Os demais (anti-Mi-2, anti-Jo-1, anti-SRP, anti-HMGCR) não têm essa associação forte. Na prova, se a questão perguntar sobre paraneoplasia, procure por TIF1-γ.