Em pacientes com enxaqueca crônica refratária, qual intervenção terapêutica requer a identificação de padrões específicos de dor e um teste diagnóstico-terapêutico antes de sua implementação?
AInibidores do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP).
BBloqueio do nervo occipital maior.
CTerapia com toxina botulínica tipo A.
DAntidepressivos tricíclicos, como amitriptilina.
EAnticonvulsivantes, como topiramato.
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GabaritoB — Bloqueio do nervo occipital maior.
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Bloqueio do nervo occipital maior na enxaqueca crônica refratária
Gabarito: letra B. O bloqueio do nervo occipital maior (BNOM) é a intervenção que, na enxaqueca crônica refratária, exige a identificação de padrões específicos de dor (como a localização occipital e a presença de alodínia) e um teste diagnóstico-terapêutico antes de sua implementação definitiva. Essa abordagem é respaldada pela prática clínica e pela literatura, que destacam o papel do BNOM tanto como ferramenta diagnóstica quanto terapêutica em casos selecionados.
O bloqueio do nervo occipital maior consiste na injeção de anestésico local (frequentemente associado a corticosteroide) na região occipital, visando interromper a transmissão nociceptiva que contribui para a cefaleia. Na enxaqueca crônica, a sensibilização central e periférica leva à alodínia e à dor referida na região occipital, tornando o BNOM uma opção valiosa. O aspecto diagnóstico-terapêutico é central: a resposta ao bloqueio ajuda a confirmar o envolvimento do nervo occipital no quadro doloroso, orientando a continuidade do tratamento ou a consideração de outras estratégias. Essa característica o distingue das demais alternativas, que são tratamentos preventivos ou agudos sem a necessidade de um teste prévio baseado em padrões específicos de dor.
A enxaqueca crônica é definida pela presença de cefaleia em ≥15 dias por mês, por mais de 3 meses, com características migranosas em pelo menos 8 dias. O tratamento preventivo é indicado para pacientes com crises recorrentes incapacitantes ou com alta frequência, e inclui opções como betabloqueadores, topiramato, amitriptilina, toxina botulínica e anticorpos monoclonais anti-CGRP. O BNOM, por sua vez, é uma intervenção mais direcionada, frequentemente reservada para casos refratários, e sua eficácia depende da correta seleção de pacientes, baseada em achados clínicos como dor occipital e alodínia.
Na prática, o BNOM é realizado com o paciente em posição sentada ou deitada, identificando-se o ponto de injeção aproximadamente 2-3 cm lateral à protuberância occipital externa. A resposta ao bloqueio é avaliada em termos de redução da intensidade e frequência das crises, podendo durar de semanas a meses. Essa resposta serve como preditor de benefício com intervenções mais duradouras, como a neuromodulação ou procedimentos ablativos. A banca explora a distinção entre tratamentos farmacológicos sistêmicos e intervenções locais que exigem avaliação individualizada.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora todas as alternativas sejam opções válidas para enxaqueca, apenas o BNOM requer a identificação de padrões específicos de dor e um teste diagnóstico-terapêutico. Os inibidores de CGRP, a toxina botulínica, os antidepressivos tricíclicos e os anticonvulsivantes são prescritos com base no diagnóstico de enxaqueca crônica, sem a necessidade de um teste prévio baseado em características locais da dor. Portanto, o critério decisivo é a natureza diagnóstica e terapêutica do BNOM, que o diferencia das demais opções.
Tratamentos preventivos da enxaqueca crônica: Inibidores de CGRP (Base: diagnóstico, Sem teste prévio); Toxina botulínica A (Base: diagnóstico, Sem teste prévio); Amitriptilina (Base: diagnóstico, Sem teste prévio); Topiramato (Base: diagnóstico, Sem teste prévio); Bloqueio do nervo occipital maior (Exige padrão específico de dor (occipital, alodínia), Teste diagnóstico-terapêutico, Resposta confirma envolvimento do nervo)
Alternativa A — ❌ Incorreta
Os inibidores do CGRP (anticorpos monoclonais como erenumab, galcanezumabe, fremanezumabe) são tratamentos preventivos aprovados para enxaqueca, atuando na via do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina. Sua indicação baseia-se no diagnóstico de enxaqueca crônica ou episódica de alta frequência, sem a necessidade de identificar padrões específicos de dor ou realizar um teste diagnóstico-terapêutico prévio. A resposta ao tratamento é avaliada ao longo de semanas a meses, não por um teste imediato.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O bloqueio do nervo occipital maior é a intervenção que requer a identificação de padrões específicos de dor (como dor occipital, alodínia) e um teste diagnóstico-terapêutico antes de sua implementação. A resposta ao bloqueio confirma o envolvimento do nervo occipital e orienta a continuidade do tratamento. Essa abordagem é respaldada pela literatura, que destaca o papel do BNOM como ferramenta diagnóstica e terapêutica em enxaqueca crônica refratária.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A toxina botulínica tipo A é aprovada para enxaqueca crônica, com protocolo específico de aplicação em pontos fixos da cabeça e pescoço. Sua indicação baseia-se no diagnóstico de enxaqueca crônica (≥15 dias/mês), sem a necessidade de identificar padrões específicos de dor ou realizar um teste diagnóstico-terapêutico prévio. A resposta é avaliada após ciclos de tratamento, não por um teste imediato.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Os antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina, são opções preventivas para enxaqueca, atuando na modulação da dor central. Sua prescrição baseia-se no diagnóstico de enxaqueca, sem a necessidade de identificar padrões específicos de dor ou realizar um teste diagnóstico-terapêutico prévio. A dose é ajustada gradualmente, e a resposta é avaliada ao longo de semanas.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Os anticonvulsivantes, como o topiramato, são opções preventivas para enxaqueca, com eficácia comprovada. Sua indicação baseia-se no diagnóstico de enxaqueca, sem a necessidade de identificar padrões específicos de dor ou realizar um teste diagnóstico-terapêutico prévio. A resposta é avaliada ao longo de semanas a meses, não por um teste imediato.