Uma mulher de 48 anos apresenta febre de início súbito, confusão mental progressiva e alterações de comportamento, incluindo episódios de fala incoerente. Exames iniciais revelam temperatura de 38,7 °C e ausência de sinais meníngeos. A ressonância magnética mostra hiperintensidades assimétricas nos lobos temporais. O líquor revela pleocitose linfocítica e proteína elevada.Assinale a alternativa que apresenta a melhor abordagem terapêutica inicial neste caso.
AInício imediato de dexametasona e ceftriaxona.
BInfusão intravenosa de aciclovir e monitoramento com PCR para herpes vírus.
CTerapia empírica com vancomicina e metronidazol.
DInício de tratamento com valaciclovir oral e observação.
ERealização de biópsia cerebral antes do início do tratamento.
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GabaritoB — Infusão intravenosa de aciclovir e monitoramento com PCR para herpes vírus.
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Gabarito: letra B. O quadro clínico — febre súbita, confusão mental, alterações de comportamento, fala incoerente, hiperintensidades assimétricas nos lobos temporais à ressonância magnética e líquor com pleocitose linfocítica — é altamente sugestivo de encefalite herpética, causada pelo vírus herpes simples (HSV). A conduta inicial correta é o início imediato de aciclovir intravenoso, com monitoramento por PCR para HSV no líquor, pois o tratamento precoce reduz drasticamente a mortalidade e as sequelas neurológicas.
A encefalite herpética é uma emergência neurológica. O vírus herpes simples tipo 1 (HSV-1) é o agente mais comum de encefalite viral esporádica em adultos. A infecção tem predileção característica pelos lobos temporais, o que explica os achados de imagem (hiperintensidades assimétricas) e os sintomas de disfunção límbica, como alterações de comportamento, confusão e fala incoerente. O líquor típico mostra pleocitose com predomínio linfocítico, proteína elevada e glicose geralmente normal — exatamente o padrão descrito no enunciado.
O diagnóstico definitivo é feito pela PCR para HSV no líquor, que tem alta sensibilidade e especificidade. No entanto, o tratamento não deve aguardar a confirmação laboratorial: diante da suspeita clínica e radiológica, o aciclovir intravenoso deve ser iniciado imediatamente, pois cada hora de atraso aumenta o risco de morte e de sequelas graves. A PCR pode ser negativa nas primeiras 72 horas de sintomas, e o tratamento empírico é a regra.
A dose de aciclovir para encefalite herpética é de 10 mg/kg a cada 8 horas, por via intravenosa, por 14 a 21 dias. O monitoramento com PCR é útil para confirmar o diagnóstico e, em alguns casos, para avaliar a resposta ao final do tratamento. A via oral (valaciclovir) não é adequada para a fase aguda, pois a biodisponibilidade e a concentração no sistema nervoso central são insuficientes para o controle da infecção ativa.
A principal pegadinha desta questão é a confusão com meningite bacteriana. A ausência de sinais meníngeos e o padrão linfocítico do líquor afastam a meningite bacteriana típica, que cursaria com líquor turvo, neutrofilia e glicose baixa. A febre e a confusão podem sugerir infecção do sistema nervoso central, mas a localização temporal e o líquor linfocítico apontam fortemente para etiologia viral, especificamente herpes. O tratamento antibiótico empírico (ceftriaxona, vancomicina) seria indicado se houvesse suspeita de meningite bacteriana, o que não é o caso.
Outra armadilha é a biópsia cerebral, que foi o padrão-ouro diagnóstico no passado, mas hoje é reservada para casos em que o diagnóstico permanece incerto após investigação não invasiva e sem resposta ao tratamento. Realizar biópsia antes de iniciar o tratamento atrasaria a terapia e não é a conduta inicial recomendada.
Guarde o critério decisivo: suspeita clínica de encefalite herpética + achados típicos = aciclovir IV imediato, sem esperar confirmação. É exatamente essa lógica que separa a alternativa correta das demais.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A dexametasona associada à ceftriaxona é o esquema para meningite bacteriana (corticosteroide adjuvante + cefalosporina de terceira geração). Aqui, o líquor linfocítico e a ausência de sinais meníngeos afastam essa hipótese. Além disso, o uso de corticosteroide na encefalite herpética não é rotina na fase inicial e pode até mascarar a resposta clínica. O erro está em tratar uma suspeita de encefalite viral como se fosse meningite bacteriana.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O aciclovir intravenoso é o antiviral de escolha para encefalite herpética, e o monitoramento com PCR para HSV no líquor confirma o diagnóstico. A conduta está correta porque o tratamento deve ser iniciado imediatamente diante da suspeita clínica, sem aguardar o resultado da PCR. A via intravenosa garante concentrações adequadas no sistema nervoso central, essenciais para a eficácia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Vancomicina e metronidazol são antibióticos para meningite bacteriana e abscesso cerebral, respectivamente. Não há evidência de infecção bacteriana neste caso — o líquor é linfocítico, não neutrofílico, e a localização temporal é típica de herpes. O uso de antibióticos sem indicação atrasaria o antiviral correto e não trataria a causa.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Valaciclovir oral não é adequado para a fase aguda da encefalite herpética. A biodisponibilidade oral é menor e as concentrações no sistema nervoso central são insuficientes para controlar a replicação viral ativa. O tratamento inicial deve ser sempre intravenoso, com aciclovir, e a via oral só é usada em situações específicas, como manutenção após resposta ou em casos leves, nunca como primeira linha em encefalite aguda.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A biópsia cerebral foi o padrão-ouro diagnóstico no passado, mas hoje é reservada para casos de dúvida diagnóstica persistente após investigação não invasiva (PCR, imagem) e sem resposta ao tratamento empírico. Realizar biópsia antes de iniciar o tratamento atrasaria a terapia antiviral, aumentando o risco de morte e sequelas. A conduta correta é iniciar aciclovir imediatamente e, se necessário, considerar biópsia posteriormente.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre encefalite herpética e meningite bacteriana. O candidato vê febre e confusão mental e pensa em meningite, mas a ausência de sinais meníngeos, o líquor linfocítico e a localização temporal na ressonância apontam claramente para herpes. Outra armadilha é a biópsia cerebral: ela foi o padrão-ouro no passado, mas hoje o tratamento empírico com aciclovir é a prioridade absoluta. Com treino, você reconhece o padrão temporal + líquor linfocítico e acerta de primeira 💪.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, diante de febre + confusão + alteração de comportamento, pergunte-se: há sinais meníngeos? O líquor é linfocítico ou neutrofílico? A imagem mostra lobos temporais? Se a resposta for "não, linfocítico, sim", o diagnóstico é encefalite herpética e a conduta é aciclovir IV imediato. Memorize a tríade: febre + disfunção límbica + temporal = herpes.