Paciente em coma decorrente de acidente vascular cerebral isquêmico em tronco.No caso de lesão unilateral da formação reticular paramediana pontina, ocorre desvio ocular
Aconjugado para cima.
Bconjugado para baixo.
Cmedial do olho ipsilateral à lesão.
Dconjugado para o lado da lesão.
Econjugado para o lado contrário à lesão.
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GabaritoE — conjugado para o lado contrário à lesão.
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Desvio conjugado do olhar nas lesões pontinas
Gabarito: letra E. Na lesão unilateral da formação reticular paramediana pontina (FRPP), o desvio ocular é conjugado para o lado contrário à lesão — o paciente "olha para a hemiparesia". Isso ocorre porque a FRPP é o centro do olhar conjugado horizontal ipsilateral: sua destruição elimina o comando para olhar para o mesmo lado, e o comando contralateral, sem oposição, desvia os olhos para o lado oposto. A regra é o oposto da lesão hemisférica (área 8 de Brodmann), em que o desvio é para o mesmo lado da lesão.
O desvio conjugado do olhar é um sinal neurológico de altíssimo valor localizatório no paciente em coma. Para entendê-lo, é preciso dominar a anatomia funcional do olhar horizontal. O movimento conjugado lateral é coordenado por dois centros: a área 8 de Brodmann (campo ocular frontal), no hemisfério cerebral, e a formação reticular paramediana pontina (FRPP), na ponte. A área 8 comanda o olhar para o lado contralateral (o hemisfério direito olha para a esquerda), e a FRPP comanda o olhar para o lado ipsilateral (a FRPP direita olha para a direita). A FRPP conecta-se ao núcleo do nervo abducente (VI par) ipsilateral e, via fascículo longitudinal medial (FLM), ao núcleo do oculomotor (III par) contralateral, gerando a contração sincrônica do reto lateral de um olho e do reto medial do outro.
Quando uma lesão destrói a FRPP de um lado, perde-se o comando para olhar para aquele lado. O centro contralateral, intacto, continua a "puxar" o olhar para o seu lado — que é o lado oposto à lesão. Por isso, na lesão pontina unilateral, os olhos desviam-se conjugadamente para o lado contrário à lesão. Como a via piramidal também costuma ser acometida (lesão pontina frequentemente atinge o trato corticoespinhal contíguo), há hemiparesia contralateral à lesão — e o paciente fica com os olhos voltados para o lado da hemiparesia. Daí o mnemônico clássico: "o paciente olha para a hemiparesia" (síndrome de Foville inferior).
O contraste com a lesão hemisférica é o ponto que a banca explora. Na lesão da área 8 de Brodmann (hemisfério cerebral), o desvio é para o mesmo lado da lesão — o paciente "olha para a lesão" — e a hemiparesia, sendo contralateral, fica do lado oposto ao olhar (síndrome de Foville superior). Ou seja: na lesão hemisférica, o paciente olha para a lesão e para longe da hemiplegia; na lesão pontina, o paciente olha para longe da lesão e para o lado da hemiplegia. Essa inversão é a chave da questão e o erro mais comum do candidato.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca o sentido do desvio entre lesão hemisférica e lesão pontina. Na lesão da área 8 (hemisfério), o olhar desvia para o mesmo lado da lesão; na lesão da FRPP (ponte), o olhar desvia para o lado contrário. Guarde o par: hemisfério = olha para a lesão; ponte = olha para longe da lesão (para a hemiparesia).
Desvio conjugado para cima não é característico de lesão unilateral da FRPP. O desvio fixo do olhar para cima associa-se a lesão hemisférica bilateral, e o desvio para baixo sugere compressão talâmica ou da porção dorsal do mesencéfalo. A FRPP comanda apenas o olhar horizontal — lesões unilaterais nessa estrutura jamais produzem desvio vertical.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Desvio conjugado para baixo é sugestivo de compressão talâmica ou da porção dorsal do mesencéfalo (ex.: hidrocefalia aguda, hemorragia talâmica), não de lesão pontina unilateral. A FRPP é um centro exclusivamente horizontal; sua lesão não gera componente vertical.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Desvio medial do olho ipsilateral à lesão descreveria uma oftalmoplegia internuclear (lesão do fascículo longitudinal medial), em que há falha da adução do olho ipsilateral com nistagmo do olho em abdução — não um desvio conjugado. Na lesão da FRPP, o desvio é conjugado (ambos os olhos), não monocular.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Desvio conjugado para o lado da lesão é o padrão da lesão hemisférica (área 8 de Brodmann), não da lesão pontina. Na FRPP, o desvio é para o lado contrário — exatamente o oposto. Esta é a inversão clássica que a banca explora.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A lesão unilateral da FRPP elimina o comando ipsilateral do olhar horizontal; o centro contralateral intacto desvia os olhos conjugadamente para o lado contrário à lesão. Como a via piramidal contígua também é acometida, há hemiparesia contralateral — e o paciente "olha para a hemiparesia" (síndrome de Foville inferior).
Gabarito: letra E — desvio conjugado para o lado contrário à lesão.