Questão de Enfermagem — Assistência de Enfermagem ao Pré-Natal — VUNESP 2025

Doença Hemolítica Perinatal e o Fenótipo D Fraco no Pré-Natal

Gabarito: letra A. A gestante é portadora do fenótipo D fraco, que, na prática transfusional e obstétrica atual, é tratado como Rh D positivo — ou seja, ela não é considerada Rh negativa para fins de profilaxia da doença hemolítica perinatal (DHP). Por isso, não há indicação de imunoglobulina anti-D, nem de encaminhamento ao alto risco por esse motivo, sendo desnecessário aplicar protocolo de profilaxia. A conduta correta é o acompanhamento habitual do pré-natal, sem medidas específicas para DHP.

A doença hemolítica perinatal (DHP) é uma condição que ocorre quando há incompatibilidade sanguínea entre mãe e feto, mais comumente pelo fator Rh. A mãe Rh negativo, ao entrar em contato com hemácias Rh positivas do feto (geralmente durante o parto, mas também em situações de sangramento, abortamento ou procedimentos invasivos), pode produzir anticorpos anti-D. Em uma gestação subsequente, esses anticorpos podem atravessar a placenta e destruir as hemácias fetais, causando anemia fetal, icterícia neonatal grave e, nos casos mais severos, óbito fetal. A profilaxia com imunoglobulina anti-D visa impedir essa sensibilização materna.

O ponto central desta questão é o fenótipo D fraco (anteriormente chamado de Du). Trata-se de uma variante do antígeno D em que a quantidade de antígeno na superfície da hemácia é reduzida, mas ainda presente. Historicamente, havia dúvidas sobre como classificar essas pessoas. No entanto, o consenso técnico atual, adotado pelas principais diretrizes de hemoterapia e obstetrícia, é que o fenótipo D fraco deve ser classificado como Rh D positivo. Isso significa que uma gestante com fenótipo D fraco não é candidata a receber imunoglobulina anti-D, pois não produzirá anticorpos anti-D (ela já possui o antígeno, então não o reconhece como estranho). Da mesma forma, se ela recebesse uma transfusão de sangue Rh positivo, não haveria risco de aloimunização.

A confusão que a banca explora é justamente essa: o candidato vê "Rh– (negativo)" no enunciado e automaticamente pensa em profilaxia. Mas a informação "fenótipo D fraco" muda completamente o raciocínio. A gestante é, na verdade, Rh positiva para fins clínicos. Portanto, não há risco de DHP por incompatibilidade Rh, e a conduta é o pré-natal de rotina. O marido ser Rh positivo é irrelevante nesse contexto, pois a mãe não é Rh negativa.

Para fixar: a conduta na DHP depende da classificação correta do Rh materno. Se a mãe é Rh negativo (verdadeiramente), o parceiro Rh positivo e não há anticorpos, a profilaxia é indicada. Se a mãe é Rh positivo (incluindo D fraco), não há indicação. A alternativa A está correta porque reflete exatamente essa situação: a gestante com D fraco não precisa de profilaxia.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta. A gestante possui fenótipo D fraco, que é classificado como Rh D positivo. Portanto, ela não é suscetível à aloimunização pelo antígeno D e não há risco de DHP por essa via. A profilaxia com imunoglobulina anti-D é indicada apenas para gestantes Rh negativas (que não possuem o antígeno D). Como a paciente não se enquadra nesse critério, é desnecessário aplicar o protocolo de profilaxia. O pré-natal deve seguir o fluxo habitual, sem encaminhamento ao alto risco por esse motivo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta. O encaminhamento ao pré-natal de alto risco é reservado para gestações com condições clínicas que ofereçam risco à mãe ou ao feto, como diabetes, hipertensão, cardiopatias, entre outras. A incompatibilidade Rh é um critério de encaminhamento apenas quando a mãe é Rh negativa e o parceiro é Rh positivo (ou desconhecido), pois há risco de sensibilização. No caso, a gestante é D fraco (Rh positivo), então não há esse risco. O encaminhamento ao alto risco seria um erro de conduta, pois a gestação é de risco habitual.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta. A administração de 300 µg de imunoglobulina anti-D na 28ª semana é uma conduta indicada para gestantes Rh negativas não sensibilizadas, como parte da profilaxia da DHP. Como a gestante do caso é D fraco (Rh positivo), ela não é candidata a essa profilaxia. A administração seria desnecessária e potencialmente ineficaz, pois a paciente já possui o antígeno D e não produzirá anticorpos anti-D. A banca troca o sujeito da conduta: a profilaxia é para Rh negativo, não para D fraco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta. O teste de Coombs indireto é utilizado para detectar anticorpos irregulares no soro materno, sendo parte do acompanhamento de gestantes Rh negativas sensibilizadas ou com risco de sensibilização. No caso, a gestante é D fraco (Rh positivo), não havendo indicação para esse monitoramento. Além disso, a periodicidade mensal a partir da 24ª semana não se aplica a esta situação. A alternativa confunde o manejo da gestante Rh negativa com o da gestante D fraco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa está incorreta. O teste de Coombs direto é realizado no sangue do recém-nascido (ou do cordão umbilical) para detectar a presença de anticorpos aderidos às hemácias fetais, sendo utilizado no diagnóstico de DHP no bebê. Não é um exame realizado na gestante durante o pré-natal. A alternativa inverte o sujeito do exame: o Coombs direto é do bebê, não da mãe. Além disso, não há indicação para esse exame no caso, pois a mãe é D fraco (Rh positivo) e não há risco de DHP.

Gabarito: letra A