Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Descarga papilar sanguinolenta e nódulo mamário: investigação e conduta

Gabarito: letra B. Diante de nódulo palpável associado a descarga papilar sanguinolenta, a conduta correta é a investigação por imagem direcionada (ultrassom) e a confirmação citológica por punção aspirativa por agulha fina (PAAF), pois a secreção sanguinolenta espontânea e unilateral é um sinal de alerta para malignidade — a mamografia isolada pode ser insuficiente em mamas densas, e a orientação de benignidade ou o uso de tamoxifeno seriam condutas precipitadas e sem indicação neste contexto.

A descarga papilar é uma queixa mamária que exige sistematização. A classificação mais útil para a prática clínica divide a secreção em três grandes grupos: (1) serosa, sanguinolenta ou serossanguinolenta, quando é espontânea, unilateral, originária de um único ducto e reprodutível ao exame — este é o padrão que mais preocupa e que demanda investigação por imagem; (2) leitosa e bilateral, que sugere galactorreia e deve ser investigada com dosagem de TSH e prolactina; e (3) purulenta, que sugere processo infeccioso. O ponto central é que a presença de sangue na secreção mamilar é um sinal de alarme: a hipótese de carcinoma deve ser aventada, mesmo que o nódulo palpado tenha características benignas ao exame físico, como mobilidade e regularidade.

No caso descrito, a paciente tem 43 anos, nódulo de 2 cm móvel e regular em região retroareolar esquerda e descarga papilar sanguinolenta ipsilateral. A combinação de nódulo palpável com secreção sanguinolenta espontânea é exatamente o cenário em que não se pode tranquilizar a paciente sem investigação. A conduta recomendada é a realização de ultrassom de mamas direcionado ao achado clínico — que é o melhor método para caracterizar nódulos em mamas densas e para avaliar a região retroareolar — e a PAAF, que permite a análise citológica da lesão e da secreção. A mamografia também pode ser solicitada, especialmente em mulheres acima de 30 anos, mas a alternativa correta destaca o ultrassom direcionado e a PAAF como os passos imediatos e essenciais.

A principal armadilha desta questão é a tentação de classificar o quadro como benigno apenas pelas características do nódulo (móvel, regular) e pela mastalgia cíclica, que é uma queixa comum e geralmente benigna. No entanto, a descarga papilar sanguinolenta é um sinal de alerta que não pode ser ignorado. O fibroadenoma, por exemplo, é um tumor benigno comum, mas raramente causa descarga papilar sanguinolenta — essa associação é muito mais típica de papiloma intraductal ou de carcinoma. Da mesma forma, o tamoxifeno é uma opção para o tratamento da mastalgia cíclica grave, mas não é a conduta inicial diante de um nódulo com secreção sanguinolenta, que exige primeiro o diagnóstico.

Guarde a fronteira que decide esta questão: descarga papilar sanguinolenta espontânea e unilateral é indicação de investigação por imagem e citologia, nunca de conduta expectante ou de tratamento sintomático isolado. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a mamografia não é necessária. Isso é falso: a mamografia é um método propedêutico de grande valor na detecção do câncer de mama e deve ser considerada na investigação de descarga papilar sanguinolenta, especialmente em mulheres acima de 30 anos. A alternativa erra ao descartar um exame que faz parte da propedêutica armada, ainda que o ultrassom seja o método mais direcionado para o achado clínico em mamas densas.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é realizar ultrassom de mamas direcionado ao achado clínico e PAAF. O ultrassom é o método de escolha para caracterizar nódulos em mamas densas e para avaliar a região retroareolar, onde o nódulo está localizado. A PAAF permite a análise citológica da lesão e da secreção, confirmando ou afastando malignidade. Essa é a abordagem que combina imagem e citologia para um diagnóstico definitivo, em vez de conduta expectante ou tratamento sintomático.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o fibroadenoma é uma das principais causas de descarga papilar sanguinolenta. Isso é incorreto: o fibroadenoma é um tumor benigno que raramente se apresenta com secreção sanguinolenta. As causas mais comuns de descarga papilar sanguinolenta são o papiloma intraductal e o carcinoma. A alternativa confunde a etiologia da secreção sanguinolenta com um tumor que tipicamente se apresenta como nódulo móvel e indolor, sem secreção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Propõe apenas orientação verbal e esclarecimento da benignidade do quadro. Isso é perigoso e incorreto: a presença de descarga papilar sanguinolenta espontânea é um sinal de alerta que exige investigação, não tranquilização. A conduta expectante só seria aceitável se a secreção fosse não espontânea, bilateral ou de aspecto leitoso, o que não é o caso. A alternativa ignora o risco de malignidade associado à secreção sanguinolenta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indica o uso de tamoxifeno, 10 mg/dia, por 3 a 6 meses. O tamoxifeno é uma opção para o tratamento da mastalgia cíclica grave, mas não é a conduta inicial diante de um nódulo com descarga papilar sanguinolenta. Antes de qualquer tratamento sintomático, é obrigatória a investigação diagnóstica por imagem e citologia. A alternativa inverte a ordem lógica: primeiro se diagnostica, depois se trata.

Gabarito: letra B