Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Anticoncepção no pós-parto: progestágenos e amamentação

Gabarito: letra E. Para uma puérpera em amamentação exclusiva, a opção mais adequada é a progesterona isolada via oral (progestágeno isolado), pois os métodos combinados (estrogênio + progesterona) são contraindicados nesse período pelo risco de trombose e pelo impacto na lactação, conforme as diretrizes da FEBRASGO e da OMS. A paciente está em PO 42, ou seja, há mais de 6 semanas do parto, o que permite o uso de progestágeno isolado, que não interfere na produção de leite e é seguro durante a amamentação.

A escolha do método anticoncepcional no pós-parto exige considerar o estado de amamentação, o tempo decorrido desde o parto e as condições clínicas da mulher. No caso, a paciente está em amamentação materna exclusiva, o que é um fator decisivo: os contraceptivos hormonais combinados (que contêm estrogênio) são contraindicados nas primeiras 6 semanas pós-parto e, mesmo após esse período, devem ser usados com cautela até os 6 meses, pois o estrogênio pode reduzir a produção de leite e aumentar o risco de tromboembolismo. Já os progestágenos isolados (pílula, injeção trimestral, implante, DIU hormonal) são considerados seguros e não afetam a lactação, sendo a primeira escolha para mulheres que amamentam.

A paciente também refere ciclos hipermenorreicos prévios, o que é relevante para a escolha do DIU de cobre: esse método pode aumentar o fluxo menstrual e a dismenorreia, sendo menos adequado para quem já tem fluxo aumentado. O DIU de cobre é uma opção válida, mas não é a mais adequada neste caso específico, pois a paciente tem histórico de hipermenorreia e o método pode piorar esse quadro.

A injeção mensal (mensal combinada) e o adesivo transdérmico também são métodos combinados, portanto, contraindicados na amamentação exclusiva. A injeção mensal, em particular, contém estrogênio e progesterona, e o adesivo transdérmico também é combinado. Assim, a única alternativa que atende plenamente às necessidades da paciente é a progesterona isolada via oral, que pode ser iniciada a partir da 6ª semana pós-parto, mesmo durante a amamentação exclusiva.

É importante destacar que a paciente nega atividade sexual após o parto, mas isso não invalida a necessidade de contracepção, pois a ovulação pode ocorrer antes do retorno da menstruação, e a amamentação exclusiva não é um método contraceptivo confiável após os 6 meses ou quando a menstruação retorna. Portanto, a orientação de iniciar um método eficaz é fundamental.

A pegadinha da questão está em associar a amamentação exclusiva com a necessidade de um método que não interfira na lactação, e a banca explora a confusão entre os métodos combinados e os progestágenos isolados. O candidato pode ser tentado a escolher o DIU de cobre por ser não hormonal, mas deve considerar o histórico de hipermenorreia, que contraindica relativamente esse método. A alternativa correta é a que oferece um progestágeno isolado, que é seguro e eficaz na amamentação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O anticoncepcional hormonal combinado oral contém estrogênio e progesterona. Na amamentação exclusiva, o estrogênio pode reduzir a produção de leite e aumentar o risco de trombose, sendo contraindicado nas primeiras 6 semanas pós-parto e desaconselhado até os 6 meses. A paciente está em PO 42 (6 semanas), mas ainda amamentando exclusivamente, portanto, o método combinado não é a primeira escolha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A injeção mensal é um contraceptivo hormonal combinado (estrogênio + progesterona), com as mesmas contraindicações da pílula combinada durante a amamentação. Além disso, o risco de trombose é maior com o estrogênio, especialmente no pós-parto recente. Portanto, não é a opção mais adequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O adesivo transdérmico também é um método combinado, liberando estrogênio e progesterona de forma contínua. Assim como os outros combinados, é contraindicado na amamentação exclusiva pelo risco de redução da lactação e de eventos tromboembólicos. Não é a melhor escolha para esta paciente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O DIU de cobre é um método não hormonal e pode ser usado na amamentação, mas a paciente refere ciclos hipermenorreicos prévios. O DIU de cobre tende a aumentar o fluxo menstrual e a dismenorreia, o que pode agravar o quadro de hipermenorreia. Embora seja uma opção válida, não é a mais adequada considerando o histórico da paciente. A alternativa correta prioriza o progestágeno isolado, que não interfere na lactação e não piora o fluxo menstrual.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A progesterona isolada via oral (progestágeno isolado) é o método de escolha para mulheres em amamentação exclusiva, pois não contém estrogênio, não reduz a produção de leite e apresenta baixo risco de trombose. Pode ser iniciada a partir da 6ª semana pós-parto, mesmo durante a amamentação. Além disso, não interfere no fluxo menstrual de forma significativa, sendo adequada para a paciente com histórico de hipermenorreia. As diretrizes da FEBRASGO e da OMS recomendam progestágenos isolados como primeira opção nesse cenário.

Gabarito: letra E