Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Apendicite aguda complicada: abscesso periapendicular e apendicectomia intervalar

Gabarito: letra B. A apendicectomia intervalar consiste em tratar inicialmente o abscesso periapendicular de forma conservadora — com antibioticoterapia e drenagem percutânea guiada por imagem — e realizar a apendicectomia em um segundo momento, após a resolução do processo infeccioso agudo. Essa conduta é a recomendada para pacientes com apresentação tardia (4-5 dias de sintomas) e abscesso localizado, como no caso descrito.

A apendicite aguda é a principal emergência cirúrgica no mundo, acometendo cerca de 1 em cada 10 pessoas ao longo da vida. O quadro clássico inicia com dor periumbilical que migra para a fossa ilíaca direita em 6 a 24 horas, acompanhada de anorexia, náuseas e febre. Quando o paciente procura atendimento tardiamente — após 4 a 5 dias de sintomas —, a evolução natural da doença pode levar à perfuração do apêndice. Se essa perfuração for bloqueada por epíplon e alças intestinais adjacentes, forma-se um abscesso periapendicular ou um flegmão localizado, em vez de uma peritonite difusa.

O caso descrito é um exemplo clássico dessa situação: dor em fossa ilíaca direita há 5 dias, massa palpável, leucocitose com desvio à esquerda, PCR elevada e coleção de 5 cm em região periapendicular à tomografia, sem sinais de obstrução intestinal ou peritonite difusa. Nesse cenário, a cirurgia imediata na fase aguda está associada a um risco significativamente maior de complicações — cerca de três vezes mais —, incluindo reoperações, abscesso pélvico, íleo prolongado, obstrução intestinal, fístulas, aderências, pneumonia, sepse e tromboembolismo venoso. Por isso, a abordagem preferencial é o tratamento conservador inicial.

A estratégia conservadora consiste em antibioticoterapia de amplo espectro, com cobertura para gram-negativos e anaeróbios (como ceftriaxona + metronidazol, ou ciprofloxacino + metronidazol), associada ou não à drenagem percutânea do abscesso guiada por imagem (ultrassom ou tomografia). A drenagem percutânea é particularmente útil quando a coleção é bem delimitada e acessível, acelerando a resolução do processo infeccioso. Após a melhora clínica e a resolução do abscesso — geralmente em 6 a 8 semanas —, realiza-se a apendicectomia intervalar, que pode ser feita por via laparoscópica ou aberta, com menor morbidade.

A alternativa B descreve exatamente essa conduta: iniciar antibioticoterapia e drenagem percutânea da coleção guiada por imagem, com apendicectomia em um segundo momento. As demais alternativas apresentam condutas incorretas ou incompletas para o caso. A alternativa A propõe apendicectomia imediata após apenas 48 horas de antibiótico, o que contraria a recomendação de adiar a cirurgia na fase aguda do abscesso. A alternativa C sugere apenas antibioticoterapia isolada, sem considerar a drenagem da coleção, o que pode ser insuficiente para abscessos maiores. A alternativa D propõe laparoscopia exploradora imediata com lavagem peritoneal, o que vai contra a conduta conservadora recomendada. A alternativa E sugere apenas observação clínica, sem antibioticoterapia ou drenagem, o que é inadequado para um abscesso de 5 cm com sinais sistêmicos de infecção.

O ponto-chave para diferenciar as alternativas é entender que a apendicectomia intervalar é um procedimento em dois tempos: primeiro, o tratamento conservador do abscesso (antibiótico ± drenagem percutânea); segundo, a apendicectomia eletiva após a resolução do processo agudo. A alternativa que descreve corretamente essa sequência é a letra B.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Esta alternativa propõe antibioticoterapia por apenas 48 horas seguida de apendicectomia aberta imediata com drenagem da coleção. O erro está em realizar a cirurgia na fase aguda do abscesso, o que está associado a um risco três vezes maior de complicações, como reoperações, abscesso pélvico, íleo prolongado, obstrução, fístulas, aderências, pneumonia, sepse e tromboembolismo venoso. A conduta correta é adiar a apendicectomia para um segundo momento, após a resolução do abscesso com tratamento conservador.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve corretamente a apendicectomia intervalar: iniciar antibioticoterapia e drenagem percutânea da coleção guiada por imagem, e realizar a apendicectomia em um segundo momento. Essa é a conduta recomendada para pacientes com abscesso periapendicular bem delimitado, como no caso descrito (coleção de 5 cm, sem peritonite difusa). O tratamento conservador inicial reduz a morbidade cirúrgica, e a apendicectomia é realizada eletivamente após a resolução do processo infeccioso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa propõe apenas antibioticoterapia isolada, com reavaliação clínica após 6 semanas, sem considerar a drenagem percutânea da coleção. Embora a antibioticoterapia seja parte do tratamento conservador, a drenagem percutânea é frequentemente necessária para abscessos maiores e bem delimitados, como o de 5 cm descrito, pois acelera a resolução do processo infeccioso e reduz o risco de falha do tratamento clínico. A conduta mais completa e recomendada inclui a drenagem guiada por imagem.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa propõe laparoscopia exploradora imediata com apendicectomia e lavagem peritoneal ampla, repetindo a tomografia após 72 horas. O erro está em realizar a cirurgia na fase aguda do abscesso, o que contraria a recomendação de tratamento conservador inicial. A cirurgia imediata nesse cenário está associada a maior morbidade, e a lavagem peritoneal ampla não é necessária na ausência de peritonite difusa. A conduta correta é adiar a cirurgia e tratar o abscesso de forma conservadora.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa propõe apenas observação clínica sem intervenções por 1 semana, considerando o abscesso pequeno, e repetir a tomografia. O erro está em não iniciar antibioticoterapia, que é essencial para o tratamento do abscesso periapendicular, especialmente na presença de febre, leucocitose e PCR elevada. A observação isolada sem tratamento antibiótico ou drenagem é inadequada e pode levar à progressão da infecção, sepse ou complicações. O abscesso de 5 cm não é pequeno e requer intervenção ativa.

Gabarito: letra B