Um homem de 58 anos, tabagista e etilista crônico, apresenta disfagia progressiva, inicialmente, para sólidos e, posteriormente, para líquidos, associada a perda ponde ral de 9 kg nos últimos 3 meses. Após avaliação inicial, foi realizada uma endoscopia digestiva alta que revelou lesão ulcerada na junção esofagogástrica, com biópsia positiva para adenocarcinoma. A tomografia computa dorizada de tórax e abdome mostrou espessamento da parede esofágica na região distal, sem evidência de linfo nodomegalia ou metástases à distância. O paciente apresenta bom estado geral, sem comorbidades descompensadas.Nesse caso, a conduta mais indicada para o manejo inicial é
Ainiciar quimioterapia paliativa devido à localização avançada do tumor.
Brealizar esofagectomia transhiatal imediata sem terapia neoadjuvante.
Cindicar radioterapia isolada seguida de monitora mento clínico.
Drealizar quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de esofagectomia com linfadenectomia.
Erealizar gastrojejunostomia como tratamento de su porte para disfagia.
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GabaritoD — realizar quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de esofagectomia com linfadenectomia.
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Câncer de esôfago: adenocarcinoma da junção esofagogástrica
Gabarito: letra D. Para adenocarcinoma localmente avançado da junção esofagogástrica, sem metástases à distância, o padrão de tratamento é a quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de esofagectomia com linfadenectomia. A conduta se baseia no princípio da terapia multimodal para doença localmente avançada, conforme a literatura médica de referência.
O câncer de esôfago é uma neoplasia de alta letalidade, e o tratamento depende fundamentalmente do estadiamento. Neste caso, o paciente apresenta um adenocarcinoma na junção esofagogástrica, com espessamento da parede esofágica distal na tomografia, mas sem linfonodomegalia ou metástases à distância. Isso caracteriza uma doença localmente avançada, potencialmente ressecável, mas com alto risco de recidiva. A simples ressecção cirúrgica imediata, sem terapia neoadjuvante, não é o padrão para tumores localmente avançados, pois a taxa de recidiva local e sistêmica é alta. A terapia multimodal, com quimioterapia e radioterapia concomitantes antes da cirurgia, tem como objetivo reduzir o tumor, aumentar a taxa de ressecção completa (R0) e melhorar a sobrevida global. Essa abordagem é o padrão de cuidados, pelo menos nos EUA, e é a conduta mais indicada para este paciente, que tem bom estado geral e é candidato a tratamento curativo.
A disfagia progressiva, inicialmente para sólidos e depois para líquidos, associada à perda de peso, é a apresentação clássica do câncer de esôfago. A endoscopia digestiva alta com biópsia confirmou o adenocarcinoma. A tomografia de tórax e abdome é essencial para o estadiamento, avaliando a extensão local (T), o comprometimento linfonodal (N) e a presença de metástases (M). Neste caso, a ausência de linfonodos e metástases à distância indica que o tumor é potencialmente ressecável, mas a invasão da parede (provavelmente T2 ou T3) o classifica como localmente avançado. Para esses tumores, a conduta padrão é a quimiorradioterapia neoadjuvante, seguida de esofagectomia com linfadenectomia. A quimioterapia e a radioterapia definitivas são uma alternativa para pacientes que não são candidatos à cirurgia, mas não é o caso deste paciente, que tem bom estado geral. A quimioterapia paliativa é reservada para doença metastática (estágio IV), o que não se aplica aqui. A radioterapia isolada não é o tratamento padrão para adenocarcinoma ressecável. A gastrojejunostomia é um procedimento paliativo para aliviar a obstrução, mas não trata o câncer e não é a conduta inicial indicada.
A distinção crucial é entre doença localizada, localmente avançada e metastática. Para doença localizada (T1a), a ressecção endoscópica pode ser suficiente. Para T1b, a cirurgia inicial é indicada. Para doença localmente avançada (T2-T4a, N0-N3), a terapia multimodal com quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia é o padrão. Para doença metastática (M1), o tratamento é paliativo, com quimioterapia e, possivelmente, terapia-alvo. A banca explora exatamente essa fronteira: o paciente tem doença localmente avançada, não metastática, e a alternativa correta é a que propõe a terapia neoadjuvante.
A pegadinha desta questão é a tentação de considerar o tumor como avançado apenas pela localização na junção esofagogástrica e pela disfagia progressiva. No entanto, a ausência de metástases à distância e de linfonodomegalia na tomografia indica que o tumor é potencialmente ressecável, e a conduta curativa deve ser priorizada. O candidato que não domina o estadiamento e o tratamento do câncer de esôfago pode facilmente cair na alternativa A (quimioterapia paliativa), confundindo doença localmente avançada com doença metastática.
Guarde a fronteira entre doença localmente avançada e metastática: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de metástases à distância muda completamente a abordagem, de curativa para paliativa.
A quimioterapia paliativa é indicada para doença metastática (estágio IV), quando não há possibilidade de cura. Neste caso, a tomografia não mostrou metástases à distância, e o paciente tem bom estado geral, sendo candidato a tratamento curativo. A alternativa confunde doença localmente avançada com doença metastática.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A esofagectomia imediata sem terapia neoadjuvante não é o padrão para doença localmente avançada. A cirurgia inicial é indicada apenas para tumores T1b (invasão da submucosa) com linfonodos negativos. Para tumores mais avançados, a terapia neoadjuvante é necessária para melhorar os resultados oncológicos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A radioterapia isolada não é o tratamento padrão para adenocarcinoma ressecável do esôfago. A radioterapia pode ser usada como parte da terapia multimodal (com quimioterapia) ou como tratamento definitivo em pacientes não candidatos à cirurgia, mas não isoladamente para doença potencialmente ressecável.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de esofagectomia com linfadenectomia é o padrão de tratamento para adenocarcinoma localmente avançado do esôfago e da junção esofagogástrica. A terapia multimodal, com quimioterapia e radioterapia concomitantes antes da cirurgia, tem como objetivo reduzir o tumor, aumentar a taxa de ressecção completa e melhorar a sobrevida. O paciente, com bom estado geral e doença potencialmente ressecável, é candidato ideal a essa abordagem.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A gastrojejunostomia é um procedimento paliativo para aliviar a obstrução gástrica ou duodenal, não para o tratamento do câncer de esôfago. Não é a conduta inicial indicada para um paciente com doença potencialmente ressecável e candidato a tratamento curativo.