Um homem de 75 anos, com histórico de câncer de pulmão metastático, em tratamento quimioterápico, procura atendimento devido à dispneia progressiva e dor torácica leve há duas semanas. Ele não apresenta febre ou outros sinais infecciosos. No exame físico, observa-se murmúrio vesicular diminuído e macicez à percussão no hemitórax direito. Uma toracocentese diagnóstica revela líquido de aspecto sero-hemático com pH 7,2, glicose 45 mg/dL e citologia positiva para células neoplásicas. A radiografia de tórax está demonstrada a seguir.(Townsend Jr., C. M.; Beauchamp, R.D.; B. Evers, M. and Mattox, K.L. Sabiston. Tratado de cirurgia. 20a edição, ed. Elsevier, 2019)Com base no relato e na radiografia apresentados, assi nale a alternativa que indica a melhor abordagem tera pêutica inicial para esse paciente.
AObservação clínica e repetição de toracocenteses, conforme necessidade.
BInserção de um cateter pleural tunelizado para manejo ambulatorial.
CInserção de dreno torácico com instilação de talco para pleurodese.
DToracoscopia para biópsia pleural e remoção com pletado derrame.
ETerapia sistêmica com quimioterapia para controle do derrame.
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GabaritoB — Inserção de um cateter pleural tunelizado para manejo ambulatorial.
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Derrame pleural maligno: manejo inicial
Gabarito: letra B. Em paciente com derrame pleural maligno sintomático, recidivante e com citologia positiva, a melhor abordagem inicial é a inserção de um cateter pleural tunelizado para manejo ambulatorial, que permite drenagem repetida sem necessidade de internações e com menor morbidade em relação à pleurodese cirúrgica. A alternativa B é a que melhor se alinha às diretrizes atuais para o controle paliativo do derrame pleural maligno.
O derrame pleural maligno é uma complicação frequente em neoplasias avançadas, especialmente no câncer de pulmão, e indica doença metastática. O diagnóstico é confirmado pela citologia positiva do líquido pleural, como no caso apresentado. O manejo visa o alívio sintomático da dispneia e a melhora da qualidade de vida, uma vez que o tratamento curativo não é mais possível. As opções terapêuticas incluem toracocentese de alívio, drenagem com pleurodese química (talco) e cateter pleural tunelizado. A escolha da melhor abordagem depende de fatores como a expansibilidade pulmonar, a expectativa de vida do paciente e a preferência por manejo ambulatorial.
A pleurodese com talco é eficaz quando há reexpansão pulmonar completa após a drenagem, mas exige internação hospitalar e pode estar associada a complicações como dor e febre. O cateter pleural tunelizado, por sua vez, permite drenagem ambulatorial repetida, com menor tempo de internação e menor morbidade, sendo particularmente útil em pacientes com pulmão aprisionado (lung entrapment) ou com expectativa de vida limitada. Estudos demonstram que o cateter tunelizado é tão eficaz quanto a pleurodese para o controle dos sintomas, com a vantagem de ser um procedimento menos invasivo e realizado em regime ambulatorial.
A toracocentese repetida, como sugerido na alternativa A, não é recomendada como abordagem inicial para derrames malignos recidivantes, pois apresenta alto risco de recorrência e complicações, além de não oferecer uma solução definitiva. A toracoscopia com biópsia pleural, alternativa D, é um procedimento diagnóstico e terapêutico, mas não é a primeira escolha para o manejo paliativo de um derrame maligno já confirmado. A terapia sistêmica isolada, alternativa E, pode ser considerada em casos selecionados, mas não é a abordagem inicial para o controle imediato dos sintomas respiratórios.
A radiografia de tórax, embora não descrita em detalhes, provavelmente demonstra um derrame pleural volumoso no hemitórax direito, corroborando a necessidade de intervenção para alívio sintomático. A presença de pH 7,2 e glicose 45 mg/dL no líquido pleural sugere um derrame exsudativo, possivelmente com características de empiema ou derrame parapneumônico complicado, mas a citologia positiva confirma a natureza maligna. Nesse contexto, a abordagem inicial deve ser a drenagem do derrame e a consideração de pleurodese ou cateter tunelizado, dependendo da expansibilidade pulmonar e da condição clínica do paciente.
A escolha entre pleurodese e cateter tunelizado é frequentemente baseada na presença de pulmão aprisionado. Se o pulmão não reexpande após a drenagem, a pleurodese é ineficaz, e o cateter tunelizado torna-se a opção preferida. No caso apresentado, não há informações sobre a reexpansão pulmonar, mas a idade avançada e o câncer metastático em tratamento quimioterápico favorecem uma abordagem menos invasiva e ambulatorial, como o cateter tunelizado. Portanto, a alternativa B é a mais adequada.
A observação clínica e a repetição de toracocenteses não são recomendadas como abordagem inicial para derrame pleural maligno recidivante. A toracocentese repetida apresenta alto risco de recorrência, complicações como pneumotórax e infecção, e não oferece uma solução duradoura. O manejo definitivo requer drenagem com pleurodese ou cateter tunelizado.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A inserção de um cateter pleural tunelizado é a abordagem inicial preferida para o manejo ambulatorial do derrame pleural maligno sintomático e recidivante. Permite drenagem repetida em domicílio, com menor morbidade e menor tempo de internação, sendo particularmente útil em pacientes com câncer avançado e expectativa de vida limitada. Estudos mostram eficácia semelhante à pleurodese com talco, com a vantagem de ser menos invasiva.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A inserção de dreno torácico com instilação de talco para pleurodese é uma opção válida, mas não é a melhor abordagem inicial neste caso. A pleurodese requer internação hospitalar, está associada a complicações como dor, febre e síndrome do desconforto respiratório agudo, e é ineficaz se houver pulmão aprisionado. O cateter tunelizado oferece vantagens em termos de manejo ambulatorial e menor morbidade.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A toracoscopia para biópsia pleural e remoção completa do derrame é um procedimento diagnóstico e terapêutico, mas não é a primeira escolha para o manejo paliativo de um derrame maligno já confirmado por citologia. É mais invasiva, requer anestesia geral e internação, e não é necessária quando o diagnóstico já está estabelecido. A abordagem inicial deve ser menos invasiva, como o cateter tunelizado.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A terapia sistêmica com quimioterapia pode ser considerada para o controle do derrame pleural maligno em casos selecionados, especialmente em tumores quimiossensíveis, mas não é a abordagem inicial para o alívio imediato dos sintomas respiratórios. A drenagem do derrame é necessária para melhorar a dispneia, e a quimioterapia pode ser associada posteriormente para o controle da doença sistêmica.
(Townsend Jr., C. M.; Beauchamp, R.D.; B. Evers, M. and Mattox, K.L. Sabiston. Tratado de cirurgia. 20a edição, ed. Elsevier, 2019)Com base no relato e na radiografia apresentados, assi nale a alternativa que indica a melhor abordagem tera pêutica inicial para esse paciente.