Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Osteoporose pós-menopausa: diagnóstico e conduta inicial

Gabarito: letra A. A paciente apresenta osteoporose primária (pós-menopausa), confirmada pelo T-score de -2,8 na coluna lombar e fraturas por fragilidade, com indicação de tratamento antiosteoporótico (bisfosfonato) associado à suplementação de cálcio e vitamina D. A hipovitaminose D (18 ng/mL) é um fator contribuinte, mas não a causa primária, e a conduta inicial deve incluir a suplementação de cálcio e vitamina D como base para o tratamento medicamentoso específico.

A osteoporose é uma doença metabólica óssea caracterizada pela redução da densidade mineral óssea (DMO) e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, levando ao aumento da fragilidade e do risco de fraturas. O diagnóstico é estabelecido pela densitometria óssea (DEXA), que mede a DMO e expressa o resultado como escore T — o número de desvios-padrão (DP) em relação à média de adultos jovens do mesmo sexo. Segundo a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS), para mulheres pós-menopáusicas e homens com mais de 50 anos, o escore T é interpretado da seguinte forma: normal (até -1), osteopenia (entre -1 e -2,5) e osteoporose (≤ -2,5). Além do critério densitométrico, o diagnóstico de osteoporose também pode ser feito pela presença de fratura por fragilidade — fratura que ocorre espontaneamente ou após trauma de baixa energia, como cair da própria altura — em vértebra, quadril, costela, antebraço ou úmero.

No caso apresentado, a paciente de 55 anos, pós-menopausa há 8 anos, apresenta T-score de -2,8 na coluna lombar, o que já configura osteoporose pelo critério densitométrico. Além disso, relata fraturas frequentes em coluna dorsal após quedas de baixa intensidade, o que reforça o diagnóstico de osteoporose estabelecida, com alto risco de novas fraturas. A menopausa é o principal fator de risco para osteoporose primária em mulheres, pois a deficiência estrogênica acelera a reabsorção óssea. A hipovitaminose D (18 ng/mL) é um achado comum e importante, pois a vitamina D é essencial para a absorção intestinal de cálcio e para a mineralização óssea; sua insuficiência contribui para a perda óssea, mas não é a causa primária da osteoporose nesse contexto. A hipertensão arterial e a dislipidemia são comorbidades frequentes, mas não têm relação causal direta com a osteoporose.

A conduta inicial para a osteoporose pós-menopausa estabelecida inclui medidas não farmacológicas (exercícios de sustentação de peso, prevenção de quedas, cessação do tabagismo e moderação do álcool) e farmacológicas. A suplementação de cálcio e vitamina D é a base de todos os esquemas terapêuticos, pois garante o substrato necessário para a mineralização óssea e potencializa a ação dos medicamentos antiosteoporóticos. O tratamento medicamentoso específico é indicado para mulheres pós-menopáusicas com osteoporose (T-score ≤ -2,5) ou com fratura por fragilidade, e os bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ácido zoledrônico) são a primeira linha, pois reduzem a reabsorção óssea e diminuem o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais. A reposição de cálcio e vitamina D isolada, sem o antiosteoporótico, é insuficiente para reduzir o risco de fraturas em pacientes com osteoporose estabelecida.

A alternativa B erra ao classificar a osteoporose como secundária à hipovitaminose D e ao recomendar apenas a reposição de vitamina D. A hipovitaminose D é um fator contribuinte, mas a causa primária é a deficiência estrogênica da pós-menopausa. Além disso, a conduta exclusiva com vitamina D não é suficiente para tratar a osteoporose estabelecida, que exige tratamento antiosteoporótico. A alternativa C (Doença de Paget) é incorreta, pois a doença de Paget é uma doença óssea metabólica caracterizada por remodelação óssea excessiva e desorganizada, com achados radiológicos típicos (osso espessado, deformidades, aumento da fosfatase alcalina), que não estão presentes no caso. A alternativa D (Artrite reumatoide) é incorreta, pois a paciente não apresenta sintomas articulares inflamatórios, e a artrite reumatoide é uma doença autoimune que causa sinovite e erosões ósseas, não sendo o diagnóstico mais provável. A alternativa E (obesidade com osteoporose, foco exclusivo em perda de peso e exercícios) é incorreta, pois, embora a obesidade seja um fator de risco para várias doenças, o foco exclusivo em perda de peso e exercícios não é a conduta inicial apropriada para uma paciente com osteoporose estabelecida e fraturas por fragilidade, que necessita de tratamento farmacológico.

A pegadinha desta questão está em confundir a hipovitaminose D como causa primária da osteoporose (alternativa B) e em subestimar a necessidade de tratamento farmacológico (alternativa E). A banca explora a tendência de focar em um único fator (vitamina D) ou em medidas gerais (perda de peso) em vez de reconhecer a osteoporose pós-menopausa como a doença principal e a necessidade de tratamento antiosteoporótico.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque a paciente apresenta critérios diagnósticos de osteoporose primária: T-score de -2,8 (≤ -2,5) na coluna lombar e fraturas por fragilidade em vértebras. A menopausa é o principal fator de risco, caracterizando a osteoporose primária (pós-menopausa). A conduta inicial apropriada é o tratamento antiosteoporótico (bisfosfonato) associado à suplementação de cálcio e vitamina D, que é a base de todos os esquemas terapêuticos. A hipovitaminose D (18 ng/mL) deve ser corrigida, mas não é o único tratamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B erra ao classificar a osteoporose como secundária à hipovitaminose D. A hipovitaminose D é um fator contribuinte, mas a causa primária é a deficiência estrogênica da pós-menopausa. Além disso, a conduta exclusiva com reposição de vitamina D é insuficiente para tratar a osteoporose estabelecida, que exige tratamento antiosteoporótico para reduzir o risco de fraturas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C é incorreta porque a doença de Paget é uma doença óssea metabólica caracterizada por remodelação óssea excessiva e desorganizada, com achados radiológicos típicos (osso espessado, deformidades, aumento da fosfatase alcalina), que não estão presentes no caso. A paciente apresenta T-score de -2,8 e fraturas por fragilidade, compatíveis com osteoporose, não com doença de Paget.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D é incorreta porque a artrite reumatoide é uma doença autoimune que causa sinovite e erosões ósseas, com sintomas articulares inflamatórios (dor, edema, rigidez matinal). A paciente não apresenta histórico de doenças inflamatórias articulares, e o quadro clínico e laboratorial é compatível com osteoporose, não com artrite reumatoide.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E é incorreta porque, embora a obesidade seja um fator de risco para várias doenças, o foco exclusivo em perda de peso e exercícios físicos não é a conduta inicial apropriada para uma paciente com osteoporose estabelecida e fraturas por fragilidade. A paciente necessita de tratamento farmacológico (antiosteoporótico) associado à suplementação de cálcio e vitamina D, além das medidas não farmacológicas.

Gabarito: letra A